Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım tüm dünyada sık görülen ve önemli sağlık yüküne neden olan hastalıklardır. KOAH, tüm dünyada mortalite nedenleri içinde sıralamadaki yeri yukarıya doğru çıkan bir kaç durumdan biri olup, 2020 yılında üçüncü, 2030’da ise dördüncü en önemli ölüm nedeni olması beklenmektedir.[1] Her iki klinik tablo da hava yollarında kronik inflamasyon ve hava akımı kısıtlılığına neden olmaktadırlar. Astımda hava akımı kısıtlılığı genellikle nöbetler halinde ve geri dönüşümlü iken[2] KOAH’da ilerleyici ve geri dönüşümsüzdür.[1] Astım genellikle alerjik karakter gösteren, semptomları çocukluk çağında başlayan, anti-inflamatuvar tedaviye iyi yanıt veren bir tablo oluştururken, KOAH ise genellikle tütün kullanımına bağlı, orta ileri yaşlarda ortaya çıkan, solunum fonksiyonlarında ilerleyici azalma ile karakterize bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bu özellikler her iki hastalığın ayırıcı tanısında önemli ipuçlarıdır. Bununla birlikte gerçek hayatta her iki klinik tabloya ait özellikler taşıyan hastalarla karşılaşılabilmektedir. Özellikle sigara içen, ileri yaşta semptomları ortaya çıkan veya artan ve değişken hava yolu obstrüksiyonu gösteren hastalarda ayırıcı tanı zorlaşmaktadır. Bu hastalar farklı hekimler tarafından bazen astım bazen KOAH tanısı alabilmektedirler. Diğer taraftan her iki klinik tablonun tedavi yaklaşımında farklılıklar bulunmaktadır. Hem astım hem de KOAH’a ait özellikleri gösteren ve son yıllarda tekrar önem kazanan bu klinik tablo astım ve KOAH ortak sendromu (AKOS) olarak adlandırılmaktadır.

Tanım
KOAH ve astım tanımları çeşitli ulusal ve genel kabul gören uluslararası rehberler tarafından yapılmakta ve yeni elde edilen bilgiler doğrultusunda güncellenmektedir (Tablo 7.1). Buna karşın astım ve KOAH’a ait özelliklerin birlikte görüldüğü klinik tablonun tanımı ve tanı kriterleri için tam bir fikir birliği oluştuğunu söylemek için henüz erkendir. Amerikan Toraks Derneği (ATS) 1962 yılında astım ve KOAH’a ait özelliklerin örtüştüğü klinik tabloyu ifade etmek için astmatik bronşit terimini kullanmış[3] ancak sonraları bu terim çok gündeme gelmemiştir.
ATS, 1995 yılında yayınladığı rehberde astım, kronik bronşit, amfizem, KOAH ve hava yolu obstrüksiyonu tanımlarını vererek birbirinden farklı 11 sendrom tanımlamıştır. Farklı 11 sendromda 6 örtüşmeden bahsedilmiştir.[4] Kanada Göğüs Derneği (Canadian Thoracic Society – CTS) 2007 KOAH rehberinde kombine KOAH ve astım terimi kullanılmıştır.[5] İspanyol Göğüs ve Göğüs Cerrahisi Derneğinin (Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery – SEPAR) 2014 KOAH rehberinde (GesEPOC) tedavi seçeneklerine göre dört farklı KOAH fenotipi önerilmiştir.[6] Bunlardan biri olan kombine KOAH-astım fenotipi, klinik tablo, tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlılığına eşlik eden artmış geri dönüşümlü obstrüksiyonun semptom ve bulguları olarak tanımlanmıştır.[6] Yine İspanya’da yapılan bir çalışmada benzer hastaları ifade etmek için astım özellikleri gösteren KOAH hastaları veya KOAH’ın komplike olduğu astım hastaları gibi terimler kullanılmış, aynı çalışmada, KOAH-astım fenotipini belirlemek için bazı kriterler öne sürülmüştür: majör kriterler olarak, belirgin derecede pozitif bronkodilatör test (FEV1 ≥%15 ve ≥400 ml) ve astım hikayesi olması ve balgam eozinofilisi; minör kriterler olarak ise yüksek total IgE seviyesi, kişisel atopi hikayesi ve 2 veya daha fazla kez pozitif bronkodilatör test (FEV1 ≥%12 ve ≥200 ml) önerilmiş; tanı için iki majör ve iki minör kriterin sağlanması gerektiği ifade edilmiştir.[7] Ancak bu kriterlerin özgüllük ve duyarlılıkları düşüktür. Hava yolu eozinofilisi sadece astıma özgü değildir ve KOAH’lı hastalarda da görülebilmektedir.[8] Aynı zamanda belirgin bronkodilatör yanıt KOAH’lı hastaların azımsanmayacak bir kısmında da görülebilmektedir.[9]
Zeki ve ark.[10] ise AKOS’u tanımlamak için astım hastalarında kısmi reversibilite ve karbon monoksit difüzyon kapasitesinin (DLco) beklenenin %80’inin altında olması veya amfizemin eşlik ettiği KOAH hastasında kısmen reversibilite pozitifliği ve DLco’da düşme ve çevresel alerji gibi parametrelerin kullanılmasını önermişlerdir. Daha sonra yayınlanan bir başka derlemede ise yine AKOS’u tanımlamak için majör ve minör kriterler ileri sürülmüştür. Majör kriterler olarak; hastada daha önceden doktor tanılı astım ve KOAH olması, atopi hikayesi (örnek, saman nezlesi), artmış total IgE düzeyi, yaşın 40 veya üzerinde olması, 10 paket/yılın üzerinde sigara içme hikayesi, postbronkodilatör FEV1 değerinin beklenen %80’nin ve FEV1/FVC oranının 0.7’nin altında olması; minör kriter olarak ise, postbronkodilatör FEV1 değerinin %15 veya %12 ve 200 ml’nin üzerinde artış göstermesi olarak önermişlerdir.[11]
Son olarak, GINA ve GOLD bilim komiteleri işbirliğiyle mevcut yayınlar gözden geçirilerek 2014 GINA ve son olarak 2015 GOLD rehberlerine AKOS tanı ve tedavi önerileri ile ilgili bir bölüm eklenmiştir.[1,2] Bu bölümde AKOS, bazı özellikleri astımla bazı özellikleri KOAH’la ilişkili olan kalıcı hava yolu kısıtlılığı ile karakterize bir sendrom olarak tanımlanmaktadır[1,2] (Tablo 7.1). Son yıllarda yapılan yayınlarda kullanılan AKOS tanım ve tanı kriterleri Tablo 7.2’de verilmiştir.

Epidemiyoloji

Astım Koah ve AKOS tanımları

Hem astım hem de KOAH oldukça sık görülen hastalıklardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 14.2 milyon (her beş erişkinden biri) KOAH’lı hasta olduğu bildirilmekte, tanı almamış KOAH’lı sayısının ise 9.8 milyon olduğu

tahmin edilmekte, astımlı sayısının ise 25 milyon kişi olduğu (her 12 erişkinden biri) bildirilmektedir.[11] Geniş tabanlı çalışmalarda, solunumsal semptomu olan erişkin hastanın pek çoğunun birden fazla obstrüktif akciğer hastalığı tanısı aldığı görülmektedir.[15]

Yakın zamanda yapılan yayınlarda AKOS tanım ve tanı kriterleri

Çeşitli yayınlarda KOAH hastaları içinde AKOS prevalansı

Kore’de hasta kayıtlarının geriye dönük olarak incelendiği çalışmada hem astım hem de KOAH tanısı alan hasta oranı %54.5 olarak bildirilmektedir.[16] Buna karşılık İspanya’da ulusal AKOS tanı kriterlerinin kullanılarak yapıldığı çalışmalarda %5 ila 23.5 arasında değişen prevalans değerleri bildirilmiştir.[17–19] Yapılan farklı çalışmalarda yaşa ve cinsiyete göre farklılıklar göstermekle birlikte %5.8 ila %55 arasında değişen prevalans değerleri bildirilmektedir (Tablo 7.3).
Yaşamın ileri dönemlerinde sendromların birbiriyle örtüşme oranları artmaktadır. Soriano ve ark.,[20] yaptıkları çalışmada yaşla birlikte AKOS sıklığının arttığını; 50 yaş altında prevalansın %10’un altında, 80 yaş üzerinde ise %50’nin üzerinde değerlere ulaştığını göstermişlerdir. Bazı yayınlar 60 yaş üzeri obstrüktif hava yolu hastalığı olanların en az %50’sinin AKOS tanı kriterlerini gösterdiğini ileri sürmektedirler.[13] Yine erişkin yaştaki ciddi astımı olan hastaların yaklaşık %25’de AKOS tanı kriterlerinin sağlandığı bildirilmektedir.[11] Benzer şekilde bir başka çalışmada yaşla birlikte AKOS prevalansının artmakta olduğu gözlemlenmiştir.[15]
Bu veriler toplumda AKOS hasta sayısının çok da az olmadığını düşündürmektedir. Bununla birlikte kesin prevalans değerlerini kestirmek pek mümkün görünmemektedir. Bunun nedeni olarak bu konuda yapılan çalışma sayısının kısıtlılığı ve çalışmalar arasında kullanılan AKOS tanı kriterlerinin değişkenliği gösterilebilir.
Astım ve KOAH ataklarla seyreden hastalıklardır. Özellikle KOAH atakları artmış morbidite, mortalite ve ekonomik yükle ilişkilidir.[4] Ağır ve çok ağır KOAH hastaları astım hastalarından yılda 2 veya daha fazla kez atak geçirirken, AKOS’lu hastalar ise KOAH’lı hastalardan 2–2.5 kat daha fazla atak geçirmektedirler.[22]
PLATINO çalışmasının değerlendirildiği bir yayında, astım-KOAH birlikteliği olan hastalarda atak riskinin KOAH’lılardan yüksek olduğu bildirilmiştir.[23] Diğer taraftan yapılan çalışmalar, AKOS’lu hastaların tek başına KOAH veya astımlı hastalara göre, daha hızlı progrese olduklarını,[24] yaşamla ilgili sağlık kalitelerinin daha düşük olduğunu ve nöbetlerin daha ağır olduğunu,[14,25] eşlik eden durumlarının daha fazla olduğunu ve daha fazla sağlık hizmeti ihtiyacı duyduklarını göstermektedir.[26,27]
AKOS’lu hastalara ait epidemiyolojik verilerin yetersizliğinin önemli nedenlerinden biri de astım ve KOAH gibi hava yolu hastalıklarının değerlendirildiği çok merkezli çalışmaların pek çoğunda hastaların ayırt edici özellikleri

çok iyi belirlenmiştir. Her iki hastalığa ait özelliği gösteren hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Örneğin astımlı hastaların değerlendirildiği GOAL çalışmasına 36–44 yaş arası, kısa etkili bronkodilatör sonrası FEV1 değerinde %15 veya 200 ml üzeri artma gösteren ve 10 paket/yıldan az sigara içen hastalar dahil edilmiştir.[28] Benzer şekilde astımlı hastaların değerlendirildiği çalışmalarda sigara içenler çalışma dışında bırakılmıştır. Halbuki, astımlı hastaların yaklaşık %30’u sigara içmektedir.[13] KOAH’lı hastaların değerlendirildiği TORCH[29] ve UPLIFT[30] çalışmalarında ise hastaların yaş ortalamaları sırası ile 65 ve 64.5 olup, atopi hikayesi olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Dolayısı ile bu çalışmaların sonuçları AKOS’lu hastaları tam olarak yansıtmamaktadır. Daha geçerli prevalans sonuçları için tanı kriterlerinin daha iyi belirlendiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tanı

Astım ve KOAH’lı hastaların tanısında semptomların ve fizyolojik değişikliklerin değerlendirilmesi önemli yer tutmakla birlikte ayırıcı tanıda özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür. Diğer taraftan genel olarak AKOS’a ait klinik özelliklerini ortaya koyan yayınların çoğu retrospektif ve gözlemseldir. Bu çalışmalardan elde edilen verilere göre, AKOS’lu hastalar genellikle astımlılardan yaşlı, KOAH’lılardan daha gençtirler; KOAH’lılara göre daha az sigara yükü tarif etmekte ve hışıltılı solunum, atopi, yüksek total IgE seviyesi, alerjik problemler gibi daha çok astımla ilişkili özellikler göstermektedirler.[31]
Obstrüktif akciğer hastalıklarının üç temel özelliği; hava yolu obstrüksiyonu, bronş aşırı duyarlılığı ve hava yolu inflamasyonudur. Dolayısıyla astım, KOAH ve AKOS ayırıcı tanısında bu özelliklerin değerlendirilmesi katkı sağlayabilir.
AKOS’un spirometrik özellikleri, GINA ve GOLD rehberlerinde post-bronkodilatör FEV1/FVC oranının 0.7’nin altında olması ve reversibilitenin pozitif olması şeklinde tarif edilmiştir.[1,2] Ancak spirometri, kronik hava akımı kısıtlanmasını doğrulamakla birlikte, sabit hava akımı obstrüksiyonu olan astım ile KOAH ve AKOS arasında ayrım yapma açısından yararı sınırlıdır. Bütün hastalarda tek bir spirometri ölçümüyle tanının doğrulanması mümkün değildir, tekrarlayan spirometriler yapılmalı ve sonuçlar klinik tablo ve tedavinin başlatılıp başlatılmadığı göz önünde tutularak değerlendirilmelidir.
KOAH’lı hastalar içinde AKOS’un ayırıcı tanısında yardımcı olabilecek özelliklerden biri bronş aşırı duyarlılığı (BAD)’dır. Bununla birlikte yapılan çalışmalar toplumda asemptomatik BAD oranının %10–20 olduğunu göstermektedir.[32,33] SAPALDIA (Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults) çalışmasında genel popülasyonda BAD oranının %17, pozitif olanların %50’sinin asemptomatik olduğu, hastaların 11 yıllık takibi sonunda, asemptomatik BAD’ın astım, KOAH gelişimi, yeni solunumsal semptomların ortaya çıkması için risk faktörü olduğu ve artmış FEV1 kaybı ile ilişkili olduğu görülmüştür.[34] BAD, astımlı hastaların hemen hepsinde pozitifken, KOAH’lı hastaların üçte ikisinde pozitif bulunmaktadır.[35] KOAH’lı hastalardaki mevcut hava yolu obstrüksiyonu BAD’ı değerlendirmede zorluğa neden olabilmektedir. Bu nedenle AKOS ayırıcı tanısında hava yolu düz kaslarında direkt kontraksiyon etkisi olmayan histamin, mannitol, adenozin ve hipertonik solüsyonların kullanılması önerilmektedir.[13,22] BAD, ayırıcı tanıdan ziyade riskli grubu öngörmede ve tedaviye yol göstermede daha fazla katkı sağlıyor gibi görünmektedir.
Ayırıcı tanıda bir diğer değerlendirilmesi gereken durum hava yolu inflamasyonudur. Genellikle inflamasyonda rol oynayan başlıca hücreler astımda, eozinofiller ve CD4+ lenfositlerken, KOAH’da nötrofiller ve CD8+ lenfositlerdir.[1,2] Bununla birlikte nötrofilik inflamasyonun ön planda olduğu ve steroidlere dirençli olan astım olguları bildirilmektedir.[36] Sigara içen astımlılarda da nötrofilik inflamasyon ve steroid direnci gelişebilmektedir.[37] Diğer taraftan bazı KOAH hastalarında da eozinofilik inflamasyon gözlenebilmekte ve bu hastalar steroid tedavisine artmış reversibilte yanıtı göstermektedirler.[38]
Stabil dönemdeki astımın eşlik ettiği KOAH’lı hastalar ile sadece KOAH’ı olan hastaların karşılaştırıldığı çalışmalarda; periferik kan ve balgam eozinofil sayılarının, astımın eşlik ettiği KOAH hastalarında, KOAH grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir.[39,40] Bununla birlikte, balgam eozinofilisinin değerlendirilmesi klinik pratikte çok uygulanabilir değildir. Bu nedenle eozinofilik inflamasyonu dolaylı olarak gösterebilecek belirteçler üzerine çalışmalar yapılmıştır. İnflamasyonun indirekt göstergelerinden olan ekshale nitrik oksit (eNO) düzeyi Chou ve ark.[41] tarafından araştırılmış ve KOAH’lı hastalarda eozinofilik inflamasyonu göstermede kullanılabileceğini ileri sürülmüştür.
Sonuç olarak, astım, KOAH ve AKOS ayırıcı tanısında eozinofilik inflamasyonun değerlendirilmesi yeteri kadar yol gösterici olmamakla birlikte steroid tedavisine cevap verecek hastaları öngörmede faydalı gibi gözükmektedir.
AKOS’lu hastalarda plazma ve balgam biyobelirteçlerinin araştırıldığı çalışma sayısı kısıtlıdır. Iwamoto ve ark.,[42] dört potansiyel biyobelirteci [surfactant protein A (SP-A), soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE), myeloperoxidases (MPOs) ve neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL)] inceledikleri çalışmalarında; AKOS’lu hastaların balgam MPO ve plazma SP-A değerlerinin astım hastalarından, balgam NGAL değerlerinin ise KOAH hastalarından anlamlı derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır.
AKOS’un genetik özelliklerini belirlemeye çalışan ilk çalışmada, GPR65 genindeki tek nükleotid polimorfizminin, KOAH’lı hastalarda AKOS gelişimi ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir.[43]
Son yıllarda, farklı yayınlarda, kronik hava yolu semptomları ile başvuran ve hem astım hem de KOAH’a ait özellikleri taşıyan hastaları irdeleyen çeşitli yayınlar çıkmakla birlikte genel kabul gören bir tanım veya tanımlayıcı özellik bulunmamaktadır. Bu belirsizliği ortadan kaldırmak üzere GINA ve GOLD bilim komiteleri işbirliğiyle mevcut yayınlar gözden geçirilerek 2014 GINA rehberine AKOS tanı ve tedavi önerileri ile ilgili beş basamaktan oluşan bir bölüm eklenmiştir. Bu rehbere göre ilk 3 basamak AKOS tanısına yöneliktir.[1,2]
Birinci basamakta, klinik öykü, fizik muayene, radyolojik inceleme ve tarama soruları ile hastada kronik hava yolu hastalığını düşündürecek özelliklerin olup olmadığının araştırılması önerilmektedir. Klinik öyküde kronik hava yolu hastalığını düşündürecek özellikler; kronik ve tekrarlayan öksürük, balgam çıkarma, dispne veya hışıltılı solunum, geçmişte hekim tarafından konulan astım veya KOAH tanısı, daha önce inhale ilaç kullanım öyküsü, sigara ve/veya diğer ürünleri kullanma öyküsü, çevresel zararlı etmenlere maruziyet olarak belirtilmektedir.[1,2]
Kronik hava yolu hastalığı düşünülen hastada ikinci basamakta elde edilen bilgilerin değerlendirilerek olgunun astım, KOAH ya da AKOS olup olmadığına karar verilmesi istenmektedir. AKOS’un olağan özellikleri şu şekilde sınıflanmıştır:[1,2]
Astım ve KOAH’lı hastaların tanısında semptomların ve fizyolojik değişikliklerin değerlendirilmesi önemli yer tutmakla birlikte ayırıcı tanıda özgüllüğü ve duyarlılığı düşüktür. Diğer taraftan genel olarak AKOS’a ait klinik özelliklerini ortaya koyan yayınların çoğu retrospektif ve gözlemseldir. Bu çalışmalardan elde edilen verilere göre, AKOS’lu hastalar genellikle astımlılardan yaşlı, KOAH’lılardan daha gençtirler; KOAH’lılara göre daha az sigara yükü tarif etmekte ve hışıltılı solunum, atopi, yüksek total IgE seviyesi, alerjik problemler gibi daha çok astımla ilişkili özellikler göstermektedirler.[31]
Obstrüktif akciğer hastalıklarının üç temel özelliği; hava yolu obstrüksiyonu, bronş aşırı duyarlılığı ve hava yolu inflamasyonudur. Dolayısıyla astım, KOAH ve AKOS ayırıcı tanısında bu özelliklerin değerlendirilmesi katkı sağlayabilir.
AKOS’un spirometrik özellikleri, GINA ve GOLD rehberlerinde post-bronkodilatör FEV1/FVC oranının 0.7’nin altında olması ve reversibilitenin pozitif olması şeklinde tarif edilmiştir.[1,2] Ancak spirometri, kronik hava akımı kısıtlanmasını doğrulamakla birlikte, sabit hava akımı obstrüksiyonu olan astım ile KOAH ve AKOS arasında ayrım yapma açısından yararı sınırlıdır. Bütün hastalarda tek bir spirometri ölçümüyle tanının doğrulanması mümkün değildir, tekrarlayan spirometriler yapılmalı ve sonuçlar klinik tablo ve tedavinin başlatılıp başlatılmadığı göz önünde tutularak değerlendirilmelidir.
KOAH’lı hastalar içinde AKOS’un ayırıcı tanısında yardımcı olabilecek özelliklerden biri bronş aşırı duyarlılığı (BAD)’dır. Bununla birlikte yapılan çalışmalar toplumda asemptomatik BAD oranının %10–20 olduğunu göstermektedir.[32,33] SAPALDIA (Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults) çalışmasında genel popülasyonda BAD oranının %17, pozitif olanların %50’sinin asemptomatik olduğu, hastaların 11 yıllık takibi sonunda, asemptomatik BAD’ın astım, KOAH gelişimi, yeni solunumsal semptomların ortaya çıkması için risk faktörü olduğu ve artmış FEV1 kaybı ile ilişkili olduğu görülmüştür.[34] BAD, astımlı hastaların hemen hepsinde pozitifken, KOAH’lı hastaların üçte ikisinde pozitif bulunmaktadır.[35] KOAH’lı hastalardaki mevcut hava yolu obstrüksiyonu BAD’ı değerlendirmede zorluğa neden olabilmektedir. Bu nedenle AKOS ayırıcı tanısında hava yolu düz kaslarında direkt kontraksiyon etkisi olmayan histamin, mannitol, adenozin ve hipertonik solüsyonların kullanılması önerilmektedir.[13,22] BAD, ayırıcı tanıdan ziyade riskli grubu öngörmede ve tedaviye yol göstermede daha fazla katkı sağlıyor gibi görünmektedir.
Ayırıcı tanıda bir diğer değerlendirilmesi gereken durum hava yolu inflamasyonudur. Genellikle inflamasyonda rol oynayan başlıca hücreler astımda, eozinofiller ve CD4+ lenfositlerken, KOAH’da nötrofiller ve CD8+ lenfositlerdir.[1,2] Bununla birlikte nötrofilik inflamasyonun ön planda olduğu ve steroidlere dirençli olan astım olguları bildirilmektedir.[36] Sigara içen astımlılarda da nötrofilik inflamasyon ve steroid direnci gelişebilmektedir.[37] Diğer taraftan bazı KOAH hastalarında da eozinofilik inflamasyon gözlenebilmekte ve bu hastalar steroid tedavisine artmış reversibilte yanıtı göstermektedirler.[38]
Stabil dönemdeki astımın eşlik ettiği KOAH’lı hastalar ile sadece KOAH’ı olan hastaların karşılaştırıldığı çalışmalarda; periferik kan ve balgam eozinofil sayılarının, astımın eşlik ettiği KOAH hastalarında, KOAH grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir.[39,40] Bununla birlikte, balgam eozinofilisinin değerlendirilmesi klinik pratikte çok uygulanabilir değildir. Bu nedenle eozinofilik inflamasyonu dolaylı olarak gösterebilecek belirteçler üzerine çalışmalar yapılmıştır. İnflamasyonun indirekt göstergelerinden olan ekshale nitrik oksit (eNO) düzeyi Chou ve ark.[41] tarafından araştırılmış ve KOAH’lı hastalarda eozinofilik inflamasyonu göstermede kullanılabileceğini ileri sürülmüştür.
Sonuç olarak, astım, KOAH ve AKOS ayırıcı tanısında eozinofilik inflamasyonun değerlendirilmesi yeteri kadar yol gösterici olmamakla birlikte steroid tedavisine cevap verecek hastaları öngörmede faydalı gibi gözükmektedir.
AKOS’lu hastalarda plazma ve balgam biyobelirteçlerinin araştırıldığı çalışma sayısı kısıtlıdır. Iwamoto ve ark.,[42] dört potansiyel biyobelirteci [surfactant protein A (SP-A), soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE), myeloperoxidases (MPOs) ve neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL)] inceledikleri çalışmalarında; AKOS’lu hastaların balgam MPO ve plazma SP-A değerlerinin astım hastalarından, balgam NGAL değerlerinin ise KOAH hastalarından anlamlı derecede yüksek olduğunu bulmuşlardır.
AKOS’un genetik özelliklerini belirlemeye çalışan ilk çalışmada, GPR65 genindeki tek nükleotid polimorfizminin, KOAH’lı hastalarda AKOS gelişimi ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir.[43]
Son yıllarda, farklı yayınlarda, kronik hava yolu semptomları ile başvuran ve hem astım hem de KOAH’a ait özellikleri taşıyan hastaları irdeleyen çeşitli yayınlar çıkmakla birlikte genel kabul gören bir tanım veya tanımlayıcı özellik bulunmamaktadır. Bu belirsizliği ortadan kaldırmak üzere GINA ve GOLD bilim komiteleri işbirliğiyle mevcut yayınlar gözden geçirilerek 2014 GINA rehberine AKOS tanı ve tedavi önerileri ile ilgili beş basamaktan oluşan bir bölüm eklenmiştir. Bu rehbere göre ilk 3 basamak AKOS tanısına yöneliktir.[1,2]
Birinci basamakta, klinik öykü, fizik muayene, radyolojik inceleme ve tarama soruları ile hastada kronik hava yolu hastalığını düşündürecek özelliklerin olup olmadığının araştırılması önerilmektedir. Klinik öyküde kronik hava yolu hastalığını düşündürecek özellikler; kronik ve tekrarlayan öksürük, balgam çıkarma, dispne veya hışıltılı solunum, geçmişte hekim tarafından konulan astım veya KOAH tanısı, daha önce inhale ilaç kullanım öyküsü, sigara ve/veya diğer ürünleri kullanma öyküsü, çevresel zararlı etmenlere maruziyet olarak belirtilmektedir.[1,2]
Kronik hava yolu hastalığı düşünülen hastada ikinci basamakta elde edilen bilgilerin değerlendirilerek olgunun astım, KOAH ya da AKOS olup olmadığına karar verilmesi istenmektedir. AKOS’un olağan özellikleri şu şekilde sınıflanmıştır:[1,2]

  • Hastanın genellikle 40 yaş veya üzerinde olması beklenmekle birlikte çocukluk veya erken erişkinlik döneminde de başlayabilir.
  • Solunumsal semptomlar genellikle kalıcıdır ama belirgin bir değişkenlik gözlemlenebilir.
  • Hava yolu kısıtlanması bütünüyle reversibl değildir ama çoğu zaman halen veya geçmişte değişkenlik vardır.
  • Semptomsuz dönemlerde kalıcı hava akımı kısıtlanması devam eder.
  • Tedaviyle semptomlarda kısmi ama anlamlı azalma sağlanabilir ve çoğu zaman hastalık ilerler ve tedavi gereksinimi fazladır.
  • Akciğer grafisi KOAH’dakine benzer.
  • Alevlenmeler KOAH’dan daha sık olabilir ama tedaviyle azalır, eşlik eden durumlar genel durumda bozulmaya katkı yapabilir.
  • Balgamda eozinofiller ve/veya nötrofiller olabilir.

Astım, KOAH veya AKOS tanısı koyarken bir yaklaşım olarak kutucuk yöntemi önerilmiştir. Rehberde, astım ve KOAH lehine bulgular (başlangıç yaşı, semptomların özelliği, spirometrik özellikler, özgeçmiş, aile öyküsü ve akciğer grafisi) bir tablo şeklinde verilmiş, hasta ön planda astıma ait özellikleri gösteriyorsa astım, KOAH’a ait özellikleri gösteriyorsa KOAH, her iki hastalığa ait özellikleri gösteriyorsa AKOS lehine değerlendirilmesi önerilmektedir.[1,2]
Üçüncü basamakta kronik hava yolu hastalığı düşünülen hastalarda, spirometre yapılması önerilmektedir. Spirometride hava yolu obstrüksiyonunu olmaması AKOS tanısından uzaklaştırırken FEV1/FVC oranının 0.7’nin altında olması ve reversibilitenin pozitif olması beklenen özelliklerdir. Spirometri sonuçları ile tanı tekrar gözden geçirilmeli, tekrarlayan spirometri ölçümü ile tanının doğrulanması yoluna gidilmelidir.[1,2]

Tedavi

Tedavide hedef, semptomların kontrolü ve hafifletilmesi, risklerin ortadan kaldırılması, atakların önlenmesi, solunum fonksiyonlarındaki bozulmanın ve ilaç yan etkilerinin azaltılması olmalıdır. Hem astım hem de KOAH’da olduğu gibi tedavide öncelikli yaklaşım sigara içen hastalarda sigaranın bırakılmasının sağlanması ve diğer risk faktörleri varsa bunların tespit edilerek uzaklaştırılması olmalıdır. Sigara kullanımı, hastalığın progrese olmasına ve mortaliteyi artırmasının yanı sıra farmakolojik tedavinin etkinliğini de azalmasına neden olmaktadır.
AKOS’un farmakolojik tedavisine spesifik, randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Astım ve KOAH’la ilgili yapılan farmakolojik çalışmaların çoğunda AKOS’lu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Astım ve KOAH ile ilgili güncel kılavuzlarının tedavi önerileri ise genellikle bu çok merkezli çalışmaların sonuçlarından etkilenmektedir. Dolayısıyla obstrüktif hastalıklarda kullanılan mevcut tedavilerin bu hastalar üzerindeki etkisini açıklayacak yeterli çalışma bulunmamaktadır.
AKOS’lu hastalarda yapılan nadir farmakolojik çalışmalardan birinde tiotropiumun spirometrik değerler ve kurtarıcı ilaç ihtiyacı üzerine olan etkileri araştırılmış ve plaseboya kıyasla solunum fonksiyonlarında düzelme ve kurtarıcı ilaç ihtiyacında azalma sağladığı bildirilmiştir.[44]
Bazı çalışmalar, eozinofilik inflamasyonu olan KOAH’lı hastalarda İKS’nin bronşiyal inflamasyon, spirometrik değerler ve klinik bulgularda düzelme sağladığını göstermektedir.[38]
GINA ve GOLD rehberinde AKOS düşünülen olgularda tedavinin astıma göre başlatılması önerilmektedir. Semptomların düzeyine göre düşük veya orta doz İKS’nin tedaviye eklenmesi, ayrıca hasta uzun etkili b2 agonist (LABA) kullanıyorsa devam etmesi, kullanmıyorsa tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Astımda olduğu gibi İKS uygulanmaksızın tek başına LABA verilmemesinin uygun olacağı ifade edilmektedir. AKOS tedavisinde sigara bırakma, pulmoner rehabilitasyon, aşılar ve eşlik eden hastalıkların da tedavi edilmesi önerilmektedir.[1,2]
Sonuç
Sonuç olarak, AKOS’lu hastalar hem astım hem de KOAH’lı hastalardan daha semptomatiktirler, daha sık ve ağır atak geçirmektedirler, sağlığa bağlı hayat kaliteleri daha düşüktür. Hastalığın tanım ve tanısına yönelik tam bir fikir birliği oluşmamıştır. Patogenez ve tedavisine yönelik çok az sayıda çalışma vardır. Dolayısıyla bu sendromu daha iyi anlamak ve tedavi etmek için çok sayıda çalışmaya ihtiyaç var gibi gözükmektedir.