Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akciğerlerde hava akımı kısıtlılığı ve bronşlarda inflamasyon ile karakterize oldukça karmaşık bir hastalıktır. KOAH’lılarda çoğu zaman hastalık tek başına bulunmamakta, çeşitli hastalıklar ve patolojilerin de bu hastalığa eşlik ettiği görülmektedir. Eşlik eden bu durumların, hastaların yaşam kalitesi, yaşam süresi ve atak görülme sıklığını artırdığı belirlenmiştir.[1,2] “Eşlik eden durum” (comorbidity) kavramı, KOAH’lılarda, genel toplumda görülenden daha fazla sıklıkla rastlanan ve/veya hastalığın prognoz ve tedavisini etkileyen hastalıklar ya da patolojileri ifade etmek için kullanılmaktadır (Şekil 1.1). Mekanizmaları tam olarak bilinmemekle beraber, bazı eşlik eden durumların KOAH’daki sistemik inflamasyondan kaynaklandığı düşünülmekte ve bu nedenle de KOAH’ın sistemik bir hastalık olduğu da ileri sürülmektedir.[3]

KOAH’ın doğal seyrinde görülen bazı sistemik belirtiler ile ‘eşlik eden durum’ olarak tanımlanan patolojiler arasındaki farklar çok

Astım,Kanser,Fibrozis,Kalp yetmezliği,Karaciğer sirozu,Koroner arter hastalığı,Diyabet,Anksiyete/Depresyon,Osteoporoz,Pulmoner hipertansiyon

Kardiyavasküler Sistem

belirgin değildir. Örneğin, kaşeksi, kas anormallikleri, osteoporoz, depresyon, anemi ve bazı kardiyovasküler hastalıkların KOAH’ın sistemik manifestasyonları olabileceği düşünülmektedir.[4] Bunlardan, ‘kor pulmonale’ tablosunun, KOAH’ın sistemik etkileri sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir.

Bazı faktörler bu hastalardaki ‘eşlik eden durumlar’ üzerine etkili olabilmektedir. Bunlar; (1) sigara kullanımı, (2) yaşlılık, (3) çok fazla sayıda ilaç kullanmak ve (4) eşlik eden durumların saptanmasındaki tanısal hatalardır.

KOAH’lılarda önemli klinik problemlerden de birisi de sonradan ortaya çıkan eşlik eden durumun belirlenmesi ve hastanın yakınmalarının bu yeni durum ile ilişkisinin ortaya konmasıdır. Daha sonra da eşlik eden durumu en doğru şekilde tedavisinin yapılabilmesidir.

Son yıllarda yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda, KOAH’lılarda sıklıkla rastlanan ‘eşlik eden durumlar’ şöyle sıralanmaktadır; (1) maligniteler (akciğer, pankreas, özofagus ve meme), (2) pulmoner fibrozis, (3) atrial fibrilasyon/flutter, (4) konjestif kalp yetmezliği, (5) koroner arter hastalığı, (6) gastrik/duodenal ülserler, (7) karaciğer sirozu, (8) diabetes mellitus ve (9) depresyon/anksiyetedir.[3] Tablo 1.1’de çeşitli araştırmalar sonucu KOAH’lılarda en sık görülen eşlik eden durumların prevalanslarının yüzde oranları görülmektedir. Araştırma yapılan merkezlerin ve çalışma popülasyonlarının çeşitliliği nedeniyle elde edilen sonuçlar da birbirinden farklı olabilmektedir.

Eşlik Eden Durumlar ile KOAH Arasındaki İlişkiler

Son yıllarda, KOAH’lı hastalarda sistemik bir inflamasyonun olduğu kabul edilmektedir. Bu durumu destekleyen verilerden birisi de etyolojisi ve risk faktörleri ortak olan ve yaşla beraber artış gösteren hastalıkların, KOAH’lılarda çok daha fazla görülmeye başlamış olmasıdır.[16] Yani, benzer fizyopatolojik mekanizmalar ile bu hastalıkların ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu nedenle, KOAH’ın akciğerler ile sınırlı bir hastalık olmadığı ve gelişen sistemik inflamasyon sonucu KOAH ile beraber başka sistem hastalıklarının da bir arada olduğu özel bir klinik tablonun meydana geldiği kabul edilmektedir.[5]

Akciğer kanseri ve KOAH’ın, (1) sigara, (2) yaş ve (3) genetik yatkınlık gibi ortak etyolojik faktörlere sahip olduğu bilinmektedir. Öte yandan, KOAH’daki lokal ve sistemik inflamasyon da karsinogenezise katkıda bulunmaktadır.[18] Benzer şekilde, bazı kardiyovasküler hastalıklarda da ortak risk faktörleri ve inflamasyonun katkısı söz konusudur. KOAH’lılarda sistemik inflamasyon dışında hipoksi ve oksidatif stresin de pek çok inflamatuvar mediatörler yoluyla hastalığın seyrine etkisi olduğu düşünülmektedir.

KOAH tedavisinde kullanılan bazı ilaçların da hastalardaki ‘eşlik eden durumlar’ üzerinde etkili olduğu görülmüştür. Bronkodilatörlerin taşiaritmi ve tremor yaptığı bilinmektedir. Ancak, son yıllarda yapılan randomize çalışmalarda özellikle uzun etkili bronkodilatörlerin kardiyovasküler mortaliteyi artırmadığı belirlenmiştir.[19,20] İnhaler antikolinerjiklerin, göz içi basıncı ve mesane fonksiyonları üzerinde etkisi olduğu, ayrıca bazı kardiyovasküler etkilerinin de bulunduğu görülmüştür.[21,22] İnhaler kortikosteroidlerin ise katarakt, osteoporoz ve pnömoni riskini artırdığı iddia edilmektedir.[19] Sistemik steroidler ise bilindiği gibi hipertansiyon, diyabet, osteoporoz, kas disfonksiyonları ve sürrenal yetmezliğine neden olabilmektedir.[23] Diğer yandan, KOAH’lılarda başka organ hastalıkları için kullanılan ilaçlar, gerek yan etkiler gerekse ilaç etkileşimleri nedeniyle değişik sorunların ortaya çıkmasına yol açabilmektedir. Bu durumdan hastaların özellikle kalp, karaciğer ve böbrek fonksiyonları etkilenmektedir (Şekil 1.2).

KOAH’lılarda eşlik eden durumlar hastalarda; (1) yaşam kalitesi, (2) ataklar ve (3) mortalite üzerine etkilidir.

Koah İlaçları Karaciğer,kalp böbrek fonksiyonları

Şekil 1.2: KOAH tedavisinde kullanılan ilaçlar, eşlik eden hastalıklar için kullanılan ilaçlar ile karşılıklı etkileşimlere girer ve hastalarda karaciğer, böbrek ve kalp fonksiyonları bu süreçten etkilenir.

Yaşam kalitesine etkisi

KOAH’lılar üzerinde yapılan çok sayıdaki araştırmada eşlik eden durumların hastaların yaşam kalitesini etkilediği görülmüştür.[2,16] Eşlik durum sayısı üç ve daha fazla olan KOAH’lı hastalarda yaşam kalitesi düzeylerinin, eşlik eden durumu olmayanlara göre daha fazla bozulduğu belirlenmiştir.[16] Geniş kapsamlı ve 8 yıl süren bir araştırmada, KOAH’lı hastalara ilave olan her bir eşlik eden durumun yaşam kalitesinde %43’lük bir kötüleşmeye yol açtığı gözlenmiştir.[2] Özellikle, kalp yetmezliği, diyabet, artrit ve üriner sistem hastalıklarının, yaş, cins, ırk ve diğer hastalıklar gibi faktörler standardize edildiğinde, yaşam kalitesinde anlamlı düşüşlere neden olduğu saptanmıştır.

Ataklar

Bazı eşlik eden durumların KOAH atak sayısı ve sıklığını artırdığı belirlenmiştir. Bunlar; (1) gastroözofageal reflü, (2) anksiyete/depresyon, (3) pulmoner emboli, (4) pulmoner hipertansiyon ve (5) kardiyovasküler hastalıklardır.[24–27] Ayrıca eşlik eden hastalık sayısı arttıkça hastaneye yatış sıklığı da artmaktadır.[28] Eşlik eden durumların, KOAH’ın şiddetini artırdığı ve/veya atakları tetiklediği konusu ise halen tam olarak bilinmemektedir. Yoğun bakım ünitesine solunum yetmezliği nedeniyle alınan KOAH hastalarında, eşlik eden kalp hastalığı ve/veya kaşeksi bulunduğunda mortalite riskinin yükseldiği görülmüştür.[29]

Mortalite

Ağır KOAH’lılarda ölüm genellikle solunum yetmezliğine bağlı olmaktadır. KOAH’ın erken dönemlerinde ise kanser ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlere daha çok rastlanmaktadır.[30–32] Çok merkezli geniş kapsamlı TORCH (The Towards a Revolution in COPD Health) çalışmasında, KOAH ölüm nedenlerinin KOAH ile olan ilişkisi araştırılmış ve yalnızca %40 hastada KOAH’a bağlı nedenlerle ölümler olduğu görülmüştür.[33] Bu durumda, ‘eşlik eden durumlar’ ve diğer faktörlerin %60 oranında KOAH’daki ölümlerden sorumlu olduğu ortaya çıkmaktadır. KOAH’lılar üzerinde yapılan geniş kapsamlı bir başka çalışma olan ECLIPSE (The Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points) çalışmasında, eşlik eden durumların mortalite riskini anlamlı şekilde artırdığı belirlenmiştir.[34] Bu çalışmada, eşlik eden durum sayısı üç olan KOAH’lılarda, eşlik eden durumu hiç olmayanlara göre mortalite riskinin iki kat arttığı, eşlik eden durum sayısı dört olduğunda ise bu oranın 4.57 kat arttığı saptanmıştır. Ayrıca KOAH’lılarda, genel kalp hastalıkları ve diyabet, anlamlı şekilde mortaliteyi artırmaktadır. Genel olarak, hastalığın seyrinde ilave olan yeni patolojiler, KOAH’da kötüleşmeye ve yeni klinik sorunlara neden olmakta ve bu sorunlar, hem KOAH hem de eşlik eden hastalıkları da etkileyerek prognozun kötüleşmesine yol açmaktadırlar (Şekil 1.3).

Eşlik Eden Durumları Olan KOAH’lılara Yaklaşım

KOAH’lı hastaların pek çoğunda eşlik eden durumlar bulunmaktadır. Araştırmalarda, KOAH’lıların %94’ünde en az bir eşlik eden durumun olduğu ve hastaların %46’sında ise üç ya da daha fazla eşlik eden durumun bulunduğu saptanmıştır.[35] Yaş, cins, sigara kullanımı gibi faktörler standardize edildikten sonra bile eşlik eden durumların, KOAH’lılarda olumsuz etkilere yol açtığı belirlenmiştir.[10,36]

Hastalarda, genel sağlık durumlarının sorgulandığı anketler ile eşlik eden durumların neden olduğu problemlerin ortaya konması ve tanımlanması pek mümkün olmamaktadır.[37] Eşlik eden durumların KOAH’lılarda özellikle mortalite üzerine olan etkilerini belirlemeye yönelik bazı skala ve indeksler kullanılmıştır. Ancak bunlar KOAH’a özgü indeksler değildir. Bu skalalarda her eşlik eden durum ayrı ayrı değerlendirilmektedir.[12] The Charlson Comorbidity Index, the Cumulative Illness Rating Scale, the Index of Coexisting Disease ve Kaplan Index bunlardan bazılardır.[3,38]

Son yıllarda tanımlanan ‘COTE index’ (COPD-specific Comorbidity test), KOAH’lılarda 12 adet eşlik eden durumu ve ölüm beklentisini tanımlayan bir indeks olup BODE (BMI, Obstructive, Dyspnea, Exercise) indeksinin tamamlayıcı bir formu olduğu kabul edilmektedir.[3] ‘COMCOLD index’ (Comorbidities in Chronic Obstructive Lung Disease) ise KOAH’lılarda yaşam kalitesi ve mortalite üzerine eşlik eden durumların etkilerini gösteren bir indeks olarak geliştirilmiştir.[39] Klinik pratikte bu indekslerin kullanılması, KOAH’lı hastaların içerisinde yüksek risk taşıyan hastaların daha kolaylıkla belirlenmesini ve bunlara yönelik tedavilerin uygun ve doğru şekilde verilmesini de sağlayacaktır.

Ekonomik Boyut

KOAH, sağlık ekonomisi açısından çok ciddi yük oluşturan hastalıklardandır.[40] Bu yükün yıllar içerisinde daha da artacağı tahmin edilmektedir.

Klininik sorunlar,Prognoz

Şekil 1.3: KOAH’a ilave olan her yeni hastalık KOAH’ın kötüleşmesine yol açarken ortaya çıkan yeni ve değişik klinik sorunlar hem ilave hastalıkların hem de KOAH’ın seyrini etkilemektedir.

Gastroözofageal reflü

KOAH’lıların kendi yaş grupları ile karşılaştırıldığında, kardiyovasküler ilaçlar, antibiyotikler, ağrı kesiciler ve psikiyatrik ilaçları daha fazla kullandıkları belirlenmiştir.[41] Beklendiği gibi KOAH’a eşlik eden durumların sayısı arttıkça hastaneye yatış sıklığı ve dolayısıyla ekonomik yük de artmaktadır.[42] Eşlik eden hastalığı olan KOAH’lıların sağlık harcamalarının, genelde tüm KOAH’lılara yapılan harcamalar içerisinde çok daha fazla yer tuttuğu saptanmıştır.[43,44] Bu hastaların sağlık harcamaları diğerlerine göre 4.7 kat daha fazladır.[11]

Sonuç

KOAH’a eşlik eden durumlar, bu hastalığın seyrini olumsuz yönde etkilemektedir. Çok sayıda hastalık ve patoloji KOAH’a eşlik edebilmektedir ve bunların KOAH ile ortak risk ve etyolojik faktörlere sahip olduğu ve benzer fizyopatolojik mekanizmalar içerdiği de görülmüştür (Tablo 1.2). Hafif ve orta KOAH’lılarda, eşlik eden durumlar, KOAH’ın kendisinden çok daha fazla ölüme neden olabilmektedir. Eşlik eden bu durumların erken tanısı ve doğru tedavisinin, KOAH’ın prognozunu olumlu yönde etkileyeceği ve hastalık yükünün de azalmasını sağlayacağı beklenmektedir.