Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve hipertansiyon toplumda sık görülen hastalıklardır. KOAH prevelansı yaşla birlikte artmakta ve ileri yaşlarda %10’lar civarına ulaşmaktadır. Hipertansiyon prevelansı ise ırk ve coğrafyaya göre değişim göstermektedir. Avrupa ülkelerinde hipertansiyon prevelansı yaklaşık %30–45 civarlarındadır ve bu değer yaşlanmayla beraber daha da artmaktadır.[1] Ülkemizde ise hipertansiyon prevelansı ile ilgili yapılan ilk geniş kapsamlı çalışma “Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF)” çalışmasıdır. Bu çalışmada, ülkemizde hipertansiyon prevalansının yaklaşık %33.7 olduğu ve yaş ilerledikçe arttığı gösterilmiştir.[2] Yine ülkemizde yapılan PatenT çalışmasında (Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Turkey), ülkemizde erişkin yaş grubunda hipertansiyon prevalansı %31.8 olduğu bulunmuştur. Kadınlarda bu değer %36.1 iken, erkeklerde %27.7 olarak tespit edilmiştir. Ayrıca, hipertansif hastalarda hastalığın farkında olma oranı %40.7, antihipertansif tedavi kullanma oranı %31.1 ve tedavi alanlarda kan basıncının kontrol altında olma oranının %20.7 olduğu bulunmuştur.[3] Bu bilgiler ışığında ülkemizde yaklaşık 11 milyon hipertansiyon hastası olduğu tahmin edilmektedir. Hipertansiyon, KOAH’lı hastalara eşlik eden hastalıklar arasında en sık görülenidir ve yaklaşık %40–60 oranında eşlik etmektedir.[4] KOAH ciddiyeti arttıkça hipertansiyon eşlik etme oranı daha da artmaktadır. Bütün bu bilgiler değerlendirildiğinde ülkemizde yaklaşık bir milyondan fazla KOAH’lı hipertansif hasta bulunduğu söylenebilir. Dolayısıyla bu popülasyondaki tedavi stratejilerinin bilinmesi önem arz etmektedir.
Hipertansiyon ile KOAH arasındaki fizyopatolojik ilişki henüz tam olarak ortaya konamamıştır. Yaşlanma, konnektif dokunun azalması ve artmış arteryel sertlik muhtemel fizyopatolojik nedenler arasında sayılabilir. KOAH’lı hastalarda artmış arteryel sertliğin gösterildiği bazı çalışmalar, farklı bölgelerdeki azalmış elastik doku kaybının bu hastalıkların fizyopatolojilerinde araştırılması gereken konular arasında olduğunu göstermiştir.[5]
Hipertansiyon prevelansının yüksek olmasının yanında aynı zamanda ölüm nedenleri arasında da ilk sıralarda bulunmaktadır. Bu kadar sık görülmesi ve önemli bir mortalite/morbidite nedeni olmasından dolayı hipertansiyonun etkin tedavisi çok önemlidir. Hipertansiyon tedavisinde ilk aşama tanının konulması ve evrelemenin yapılmasıdır. Doğru tanı için tansiyon değerleri doğru yöntem ve uygun aletlerle belirlenmelidir. Uygun koşullar altında ölçülen ofis veya ev tansiyon değerleri yüksek olan hastalarda evreleme yapılarak tedaviye başlanmalıdır. Daha önceleri hipertansiyonun birçok farklı evrelendirmesi tanımlansa da Avrupa Kardiyoloji Derneğinin 2013 hipertansiyon tedavi kılavuzuna göre evrelendirilmesi Tablo 10.1’de gösterilmiştir. Hipertansiyonun evrelendirilmesi farklı tedavi yaklaşımları gerektirmeleri nedeniyle önemlidir. Tedavi yaklaşımını etkileyen diğer bir durum ise eşlik eden hastalıklar ve risk faktörleridir.

Avrupa Kardiyoloji Derneğinin hipertansiyon evrelendirmesi

Şöyle ki aynı tansiyon değerine sahip iki hastadan birine medikal tedavi önerilmezken risk faktörleri olan diğer bir hastaya aynı tansiyon değerlerinde medikal tedavi önerilebilmektedir.
Hipertansiyon tedavisinde kullanılmak üzere birçok farklı grup ilaç geliştirilmiştir. Hipertansiyon tedavi kılavuzları bazı özel kontraendikasyonlar dışında hemen her sınıf antihipertansif ilacın tek başına veya kombinasyon tedavisi olarak başlanabileceğini belirtmektedir. Bununla beraber hipertansiyona eşlik eden bazı özel durumlarda belirli sınıf antihipertansiflerin tercih edilebileceğini söylemektedir. Örneğin aort anevrizmasının eşlik ettiği bir hipertansiyon hastasında beta blokerler kullanılması önerilirken böbrek yetmezliği olan hipertansif bir hastada ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör antagonistlerinin kullanılması önerilmektedir. Ancak güncel kılavuzlarda KOAH ve hipertansiyon birlikteliğinde kullanılacak tedavi için özel bir öneri yapılmamıştır. Tedavi hedef değeri çoğunlukla sistolik 140, diyastolik 90 mmHg altındaki değerler olarak belirlenmiştir. KOAH’lı hipertansiflerde de özel bir öneri yapılmamış olmasına rağmen bu değerleri hedeflemek mantıklı gibi görünmektedir. Ancak tedavi hedeflerini belirlerken ilerlemiş yaş özellikle dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Güncel kılavuzlar >80 yaş hastalarda bu hedefleri -özellikle tolere edemiyorsa- biraz daha yüksek rakamlara yükseltmiştir. Tedavide kullanılacak ilaç seçiminde dikkat edilmesi gereken bir diğer konuda ilaç etkileşimleridir. KOAH’da kullanılan bazı ilaçların hipertansiyona neden olurken bazı hipertansiflerinde hava yolu direncine neden olabileceği akılda bulundurulmalıdır. Bu bölümde KOAH’lı hipertansiflerde yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler ışığında hipertansiyon tedavisi önerileri yapılacaktır.

Diüretikler
Hipertansiyon tedavisinde diüretikler hemen hemen tüm hipertansiyon tedavi kılavuzlarında ilk kullanılacak ilaçlar arasında yerini almıştır. Akciğer hastalığı olan hipertansif hastalarda diüretiklerin kullanımı mantıklı bir yaklaşımdır. KOAH’lı hipertansiflerde tiazid grubu diüretikler, loop diüretikler ve potasyum tutucu diüretikler gibi tüm gruplar kullanılabilir. Artmış sağ ventrikül basıncı veya venöz yetersizlik gibi nedenlere bağlı olarak oluşmuş periferal ödem KOAH’lı hastalarda sık görülebilen bir durumdur ve ödemin eşlik ettiği hipertansif hastalarda diüretikler hipertansiyon tedavisinde tercih edilebilirler.

Tiazid diüretikler

Hipertansiyon tedavi kılavuzları komplike olmamış hipertansiyonda bu grubu ilk sıra tedaviler arasında gösterse de; KOAH’lı hipertansiflerde tiazidlerin kullanılmasıyla olumlu sonuçların elde edildiği çalışmalar sınırlıdır. Tiazidler iyi bir kombinasyon grubudur ve hemen bütün antihipertansiflerle kombine edilebilirler. Kombinasyon tedavisi gereken KOAH’lı hipertansiflerde tedaviye tiazidlerin ilave edilmesi ile konjestif kalp yetmezliğine bağlı hastane yatışlarının azaltıldığı KOAH alevlenmesinin olmadığı gösterilmiştir.[6] Yine tiazidlerin hava yolları üzerine istenmeyen özel bir etkileri yoktur ve KOAH’lı hastalarda güvenle kullanılabilirler.[7] Ancak tüm diüretik tedavi kullanan hastalarda olduğu gibi tiazid kullanan KOAH’lı hipertansiflerde de elektrolit anormallikleri takip edilmelidir. Hipopotasemi diüretik tedavi kullanan hastalarda sık karşılaşılabilen bir durumdur. Bu nedenle KOAH tedavisinde kullanılan, potasyumun hücre içine girişine neden olan b2 reseptör agonistleri ve potasyum atılımını uyaran steroidler gibi ilaçlarla birlikte dikkatli kullanılmalıdır.[8] Dikkat edilmesi gereken bir diğer durum ise tiazid kullanımına bağlı oluşan metabolik alkalozdur. Metabolik alkaloz solunumu azaltarak hiperkapninin daha da artmasına neden olabilir.[9] Dolayısıyla tiazid kullanan KOAH’lı hipertansiflerde elektrolitler ve hiperkapni yakından takip edilmelidir.

Loop diüretikler

Tiazid diüretiklere göre etkileri daha hızlı başlar ancak etki süreleri daha kısadır. Aynı zamanda vazodilatör etkileri de vardır. Loop diüretikler konjestif kalp yetmezliğinin semptomatik tedavisinde yaygın olarak kullanılsa da antihipertansif olarak tiazid grubu daha fazla tercih edilmektedir. Yine de özellikle volüm yükü artmış KOAH’lı hipertansiflerde loop diüretikler tercih edilebilirler. KOAH tedavisinde inhale furasemid kullanımıyla ilgili çalışmalarda olumlu sonuçlar elde edilmiştir.[10] Loop diüretik kullanılan hastalarda da elektrolit anormallikleri ve hiperkapni yönünden dikkatli olunmalıdır.

Potasyum tutucu diüretikler

Diğer diüretik grupları kadar yaygın olmasa da dirençli hipertansiyon gibi bazı özel durumlarda potasyum tutucu diüretikler kullanılmaktadır. KOAH’lı hipertansiflerde bu grubun kullanılmasıyla ilgili veriler az olsa da kullanılmasında herhangi bir özel kontraendikasyon yoktur.

Kalsiyum Antagonistleri

Dihidropiridinler ve dihidropirin olmayanlar olarak iki gruba ayrılırlar. Dihidropiridin olmayanlar (verapamil, diltiazem vb.) negatif inotropik, kronotropik ve dromotropik etkilerinden dolayı kalp yetmezliği hastalarında dikkatli kullanılmalıdırlar ve daha çok hız kontrolü amacıyla kullanılırlar. KOAH’lı hipertansiflerde ise bu grup güvenle kullanılabilir. Dihidropiridinler (amlodipin, nifedipin vb.) ise hipertansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılırlar. Önceleri dihidropiridinlerin ventilasyon perfüzyon eşleşmesini bozarak hipoksiye neden olduğu düşünülürken[11,12] daha sonraları oluşan hafif hipoksinin belirgin santral hava yolu direnci azaltılmasıyla dengelendiği gösterilmiştir.[13] Halen dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokerleri KOAH’lı hipertansiflerde iyi bir tedavi seçeneğidir.

Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim
(ACE) İnhibitörleri

ACE inhibitörleri hipertansiyon tedavisinde ilk sırada önerilen ilaçlardandır. Özellikle kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği hipertansiflerde kullanılması önerilmektedir. Renin-anjiyotensin sistemi (RAS) aktivasyonunun KOAH fizyopatolojisinde ve ilerlemesinde önemli olduğu düşünülmektedir.[14] ACE inhibitörleri ile tedavi edilen KOAH’lı hipertansiflerde mortalite ve hastane yatışlarının azaldığı gösterilmiştir.[1,15,16] Yine KOAH’lı hipertansiflerde kaptopril ile yapılan ACE inhibisyonu sonucunda pulmoner arter basıncının azaldığı, vasküler direncin azaldığı ve venöz oksijen satürasyonunun arttığı gösterilmiştir.[17] Kuru inatçı öksürük ACE inhibitörlerinin en sık görülen yan etkilerindendir ve kullanan hastalarda görülme sıklığı yaklaşık %20’lerdedir. Hava yolu hassasiyeti ve azalmış akciğer kapasitesi olanlarda bu inatçı öksürük ciddi sorunlara neden olabilir. Halen ACE inhibitörleri KOAH’lı hipertansiflerde ilk sırada önerilmemektedir ancak herhangi bir kontraendikasyonu da yoktur. Ancak yine de hekimlerin ACE inhibitörlerinin KOAH’lı hastalarda nadiren de olsa hava yolu obstrüksiyonunu artırabileceğini akılda bulundurmaları önemlidir.
Anjiyotensin Antagonistleri
Anjiyotensin antagonistleri anjitensin 2 reseptörünü inhibe ederek RAS blokajı yaparlar. ACE inhibitörlerinden farklı olarak öksürüğe ve hava yolu hassasiyetine neden olmazlar. KOAH’lı hastalarda anjiyotensin antagonistlerinin hem kardiyovasküler hem de pulmoner sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir.[18,19] Bu nedenle KOAH’lı hipertansiflerde anjiyotensin antagonistleri güvenle kullanılabilirler.

Alfa-1 Blokerler

Bu grup antihipertansifler hipertansiyonun ilk sıra tedavi seçenekleri arasında değildir. Daha çok kombinasyon tedavisinde kullanılırlar. KOAH’lı hipertansiflerde kullanımlarıyla ilgili terazosin ve doksazosin ile yapılan çalışmalarda iyi tolere edildiği ve hava yolu hassasiyetine neden olmadığı gösterilmiştir.[20,21] Sonuç olarak bu grup ilaçların KOAH’lı hipertansiflerde kullanımı güvenli gibi görünmektedir ve özel bir kontraendikasyonu bulunmamaktadır.

Santral Etkili Antihipertansifler

Alfa-2 agonistler (klonidin, metildopa vb.) bu grupta bulunan ilaçlardandır. Bu grup antihipertansifler de hipertansiyonun ilk sıra tedavi seçenekleri arasında değildir. Daha çok kombinasyon tedavisi ve gebelik hipertansiyonu gibi özel durumlarda kullanılırlar. KOAH’lı hipertansiflerde güvenli kullanımlarıyla ilgili bilgiler azdır, ancak özel kontraendikasyon durumları yoktur.[22] Sigara bırakılmasında etkili olduğu bilinen klonidinin KOAH’lı sigara içen hipertansiflerde ikili etkisi olabileceği akılda bulundurulabilir.

Vazodilatörler

Vazodilatörlerin KOAH’lı hipertansiflerde kullanımlarıyla ilgili bilgiler azdır. Küçük bir çalışmada hidralazinin KOAH’lı hastalarda solunum sayısını, alveoler ventilasyonu ve arteriyel parsiyel oksijen basıncını arttırdığı gösterilmiştir.[23] Bu grup ilaçların da KOAH’lı hipertansiflerde kullanımlarıyla ilgili çalışmaların azlığı nedeniyle güvenli kullanım önerileri maalesef net değildir.

Kombinasyon Tedavisi

Hipertansif hastaların çoğunda yeterli kan basıncı kontrolü sağlayabilmek amacıyla birden fazla ilaç kullanımına ihtiyaç duyulmaktadır.[24] Hemen her grup kombinasyon tedavisine uygun olsa da KOAH’lı hipertansiflerde tiazid grubu diüretikler kombinasyon tedavisine en uygun grup gibi görünmektedir. Nitekim daha önce bahsedilen bir çalışmada KOAH’lı hipertansiflerde tedaviye eklenen tiazid diüretikler ile kalp yetmezliği nedeni ile hastaneye yatışların azaltıldığı gösterilmiştir.[6]

Beta Blokerler

Beta reseptörler sempatik sistemin etkilerinin ortaya çıkmasında önemli reseptörlerdir. b1, b2 ve b3 reseptörleri farklı dokularda farklı yoğunluklarda bulunurlar. b1 reseptörleri kalpte çoğunluktadır ve pozitif inotropik (kasılma gücü), pozitif kronotropik (atım hızı), pozitif dromotropik (iletim hızı) ve pozitif batmotropik (uyarılabilirlik) etkilerden sorumludur. Aynı zamanda aritmilere karşı duyarlılığı (aritmojenik) artırır. b2 reseptörleri ise hava yolu düz kasları ve periferik vasküler yapılarda bulunurlar ve adenil siklaz aktivitesini artırarak bronkodilatasyon ve vazodilatasyona neden olurlar. Bu iki alt tip reseptörün zıt etkileri beta blokerleri KOAH’lı hipertansiflerde en dikkatli kullanılması gereken ilaçlar haline getirmektedir. Beta blokerler b1 ve b2 etkilerine göre selektif ve nonselektif olarak sınıflandırılabilirler (Tablo 10.2). KOAH’lı hipertansiflerde selektif olanlar tercih edilmelidir.

Selektif olmayan beta blokerler

Propranolol gibi selektif olmayan beta blokerler bronkokonstriksiyona neden olabilirler.[25] Selektif olmayan beta blokerlerin KOAH’lı hipertansiflerde kullanımları önerilmemektedir.
Selektif beta blokerler
Selektif beta blokerlerin b1/b2 afinite oranı yaklaşık 20 kat fazladır. KOAH’lı hipertansiflerde selektif beta blokerlerin kullanıldığı çalışmalarda, reaktif hava yolu hastalığı olanlarda bile akciğer kapasitesinin azalmadığı ve semptomların artmadığı gösterilmiştir.[26,27] Metoprolol, bisoprolol ve nebivolol gibi kardiyak koruyucu etkileri bilinen beta blokerlerin bu koruyucu etkileri KOAH’lı hastalarda da devam etmektedir. İntrensik sempatomimetik etkili (ISA+) beta blokerlerin bronkokonstriksiyon etkisi ise selektif olmayanlardan daha azdır, ancak selektif olanlarla karşılaştırılamayacak kadar fazladır.
KOAH’lı hastalara genellikle koroner arter hastalığı gibi diğer hastalıklar da eşlik eder

Beta blokerler

Koroner arter hastalığının tedavisinde beta blokerler köşe taşı tedavilerdendir. Bu hasta grubunda beta blokerlerin kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalarda miyokard infarktüsü geçiren KOAH’lı hastalarda olumlu sonuçlar elde edilmiştir.[28,29] Ancak yakın zamanda bu bulguları desteklemeyen çalışmalar da yayınlanmıştır.[30] Bisoprolol akciğer fonksiyonlarına en az etki eden beta blokerlerdendir.[31] Nebivolol üçüncü kuşak beta blokerlerdendir. Selektif b1 etkisinin yanında nitrik oksit yolağı üzerinden oksidatif stresi azaltıcı etkisi de vardır. Nebivololün KOAH’lı hastalarda kullanımıyla ilgili yapılan çalışmalar olumlu sonuçlar ortaya koymuştur ve nebivolol’ü KOAH’lı hipertansiflerde tercih edilen beta bloker haline getirmiştir.[32–34] Atenolol’lün hipertansiyon tedavisindeki etkinliği net olarak ortaya konulamamıştır. Aynı zamanda KOAH’lı hastalarda güvenliği ile ilgili soru işaretleri vardır bu nedenle KOAH’lı hipertansiflerde atenolol kullanımı önerilmemektedir. Özetlenecek olursa, çelişkili veriler olsa da b1 selektif beta blokerlerin KOAH’lı hastalarda kullanımı güvenli gibi görünmektedir. Yine de bu ilaçların önce düşük dozlarda başlanıp kontrollü artırılmaları önerilmektedir. Hastalar yan etkiler yönünden yakın takip edilmelidirler. KOAH alevlenmesi sırasında bu ilaçların sonlandırılması önerilmese de bu dönemlerde beta blokerlerin başlanması veya doz artırılması konusu hala netlik kazanmamıştır. Beta blokerler sadece hipertansiyonu olan KOAH’lı hastalarda birinci öncelikli antihipertansif olarak seçilmemelidirler.

KOAH’lı hipertansiflerde önerilen antihipertansifler

KOAH ve hipertansiyon sık karşılaşılan hastalıklardır. KOAH’lı hipertansiflerde kullanılacak antihipertansif ilaçlarla ilgili çalışmalar sınırlı sayıdadır. KOAH’lı hastalarda önerilen antihipertansif tedavi seçenekler Tablo 10.3’de özetlenmiştir.[35] Dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri ve anjiyotensin II antagonistleri yalnızca hipertansiyonu olan KOAH’lı hastalarda ilk seçenek antihipertansifler gibi görünmektedir. Tiazid grubu ilaçlar ise özellikle kombinasyon tedavisinde önerilebilecek ajanlardır. Yine de yapılacak daha büyük çalışmalar KOAH’lı hipertansiflerin tedavileriyle ilgili soruları yanıtlamaya yardımcı olacaktır.