Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), güncellenen GOLD (Global Initia-tive for Obstructive Lung Disease) rehberlerine bakıldığında, akciğerde ve hava yollarında zararlı partiküllere ve gazlara karşı artmış kronik inflamatuvar cevap ile ilişkili ve genellikle ilerleyici özellikte ve kalıcı hava akımı kısıtlanması ile karakterize önlenebilir ve tedavi edilebilir yaygın bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. KOAH hastalarında, alevlenmeler ve eşlik eden başka hastalıkların (komorbiditeler) varlığı hastalığın ciddiyetini artırmaktadır. KOAH halen dünya çapında artmış ve önemli sosyal ve ekonomik yüklerden biri olmakla birlikte mortalite ve morbiditenin de önde gelen nedenlerinden biridir. GOLD güncellemesinde de belirtildiği gibi KOAH’da eşlik eden hastalıkların tanınması ve etkili şekilde tedavi edilmesi gerekmektedir.[1,2]

Yakın bir süre önce yayınlanan bir derlemede, KOAH hastalarında prognozun en önemli göstergesi akciğer fonksiyonlarındaki azalma olmakla birlikte, vücut/kitle indeksi, FEV1 ile belirlenen hava yolu obstrüksiyon şiddeti, dispne seviyesi, egzersiz seviyesi indeksi (BODE), sigara kullanımı, beslenme durumu, yaşam kalitesi, eşlik eden durumlar, alevlenme sıklığı/ağırlığı ve C-reaktif protein diğer prognoz belirteçleridir. Yine güncel rehberlerde, bu amaçla hastanın, sadece spirometrik ölçümleriyle değerlendirilmemesi, güncel semptom durumu, atak riski ve eşlik eden durumların varlığının mutlaka göz önüne alınması önerilmektedir. Bu amaçla hastaları evrelerken, FEV1 değerlerinin yanında yıllık alevlenme sayıları ve semptom durumları da dahil edilmiştir. KOAH’da prognoz belirteçlerinden biri olan eşlik eden durumların KOAH hastalarında sık görüldüğü ve bunların prognoz üzerinde önemli etkileri olabileceği vurgulanmaktadır. Bu eşlik eden durumların bir kısmının KOAH’dan bağımsız geliştiği, bir kısmının ise KOAH ile ilişkisinin olduğu ve bu nedensellik ilişkisinin bu hastalıklarda ortak risk faktörlerinden dolayı olabileceği ya da bir hastalığın diğer eşlik eden hastalığın riskini arttırıyor olabileceği belirtilmektedir. KOAH ve eşlik eden diğer hastalıklarda paylaşılan ortak özelliklerden birinin ‘sistemik inflamasyon’ gibi bir durumun olabileceği ve bu inflamasyonun mekanizmasının KOAH ile bazı eşlik eden durumlar arasındaki nedensellik bağını temsil ediyor olabileceği belirtilmektedir. KOAH ile bronşektazi arasında böyle bir nedensellik ilişkisi halen ortaya konulamamış olmakla birlikte böyle bir bağın olup olmadığı da bilinmektedir.[1–3]

Güncel GOLD rehberinde KOAH’daki eşlik eden durumlardan birinin de ‘bronşektazi’ olduğu, primer bronşektazi tanısı olan bazı hastalarda kalıcı hava yolu obstrüksiyonu olduğunun bilindiği belirtilmektedir. KOAH ile bronşektazi birlikteliğinin, günümüzde KOAH hastalarının değerlendirilmesi esnasında görüntüleme yöntemlerinden tomografinin kullanımın artmasıyla birlikte saptandığı, ancak tomografi kullanılmadan önceki dönemlerde de KOAH hastalarında bronşektazinin olabileceği belirtilmektedir. Hafif tübüler bronşektaziden daha ciddi olan variköz ve kistik bronşektaziye kadar bronşektazinin her tipinin KOAH hastalarında görülebileceği, ancak en ciddi şekli olan kistik bronşektazinin bu hastalarda sık olmadığı söylenmektedir. KOAH hastalarındaki radyolojik olarak gösterilen bronşektazi varlığının, primer bronşektazi tanısı alan hastalardaki hastalığın seyri ve kliniği ile aynı öneme sahip olup olmadığının şimdi tam olarak bilinmediği, ancak bronşektazi varlığının daha uzun alevlenme süresi ve artmış mortalite ile ilişkili olduğu belirtilmektedir. KOAH hastalarında bronşektazi varlığında tedavide klasik bronşektazi tedavisinin uygulanmasına ek olarak KOAH tedavi programlarının da eklenmesi gerektiği, alevlenmelerin önlenmesi için bronkodilatör ya da inhale kortikosteroid tedavisinin ve çok daha uzun süreli oral ya da inhaler antibiyotik tedavisinin gerekip gerekmediğinin bilinmediği, bronşektazili KOAH hastalarının tedavisinde klasik KOAH tedavisinin uygulanması gerektiği, ancak bazı hastalarda daha agresif ve uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekebileceği belirtilmektedir.[1,2]

Bu şekilde KOAH ile bronşektazi birlikteliği ile ilgili olarak güncel rehberleri inceledikten sonra bu birlikteliği açıklamaya başlamadan önce ‘bronşektazi’nin tanımı, klinik özellikleri, radyolojik özellikleri, patogenez mekanizmaları, mikrobiyolojik özellikleri, radyolojik özellikleri ve tedavi özelliklerinden bahsetmek gerekmektedir. Çünkü bu özelliklerin bir kısmı KOAH’ın özellikleri ile birbirine benzemekte, KOAH kliniği ile bronşektazi kliniği beraber görülmekte ve bilindiğinin aksine oldukça sık rastlanmaktadır. Böylece, bronşektaziyi her yönü ile yakından bilirsek ve bronşektaziyi tanırsak bu hastaları nasıl takip ve tedavi etmemiz gerektiğini de iyi biliriz.

Bronşektazi, bir zamanlar ‘öksüz hastalık’ olarak düşünülürken şimdi dünyada sıklığı giderek artan bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Bronşektazinin tanımını yapacak olursak, bronş duvarındaki elastik doku, kıkırdak doku ve müsküler yapıların destrüksiyonu sonucu 2 mm’nin üzerindeki orta büyüklükteki proksimal bronşların anormal ve kalıcı dilatasyonuna bronşektazi adı verilmektedir. Bronşektazinin tarihsel gelişiminde, ilk olarak 1819 tarihinde Laennec tarafından tablo tanımlanmış olmakla birlikte 1846 yılında ‘bronşektazi’ adıyla adlandırılmıştır. 1922 yılında kontrastlı (lipiodol) bronkografi kullanılmış bronşlardaki destrüktif değişiklikler daha net olarak gösterilmeye başlanmıştır ve böylece bronşektazinin morfolojik tanısına öncülük edilmiştir. 1950’li yıllarda Reid,[4] bronşektazili hastalarda bronkografi görünümü ile patolojik değişiklikler arasındaki ilişkiyi tanımlamış ve bronşektazileri hava yollarının radyolojik veya patolojik görünümüne göre; silindirik, variköz ve kistik olarak sınıflamıştır. 1980’li yıllarda bronşektazi tanısında invazif olan bronkografiye göre invazif olmayan bilgisayarlı tomografi ve daha sonra spesifitesi ve sensitivitesi yüksek olan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) kullanılmıştır. Günümüzde de bronşektazi tanısında YÇBT altın standart tanı yöntemi olarak hem hastalığın teşhisinde hem de takibinde halen sıklıkla kullanılmaktadır.[5–7]

Bronşektazinin epidemiyolojik özelliklerine bakacak olursak, insidansı ve prevalansı ile ilgili kesin bilgiler henüz mevcut değildir. Bronşektazinin görülme sıklığı ülkelerin sağlık sistemindeki gelişmişlik derecesine göre farklılık göstermektedir. Antibiyotiklerin yaygın olarak kullanılmadığı dönemlerde hem her yaş grubunun hastalığı hem de günümüze göre daha sık görülmekteydi. Akciğer infeksiyonlarında birçok etkili antibiyotiğin kullanıldığı günümüzde ise bronşektazi, daha çok çocukluk döneminde görülen bir hastalık olmuştur. Günümüzde bronşektazi gelişmekte olan ülkelerin problemi olduğu gibi çocukluk döneminde akciğer infeksiyonlarının etkin şekilde tedavi edilememesi sonucu halen ülkemizde de önemli mortalite ve morbidite nedenidir. Boğmaca ve kızamık başta olmak üzere yaygın aşılama programlarının uygulanması, tüberküloz sıklığının azalması ve pnömoni tedavisinde antibiyotik kullanımı sonucu gelişmiş ülkelerde bronşektazi görülme sıklığı azalmakta iken, gelişmekte olan ülkelerde gerek etkin aşılama yapılamaması gerekse tekrarlayan çocukluk çağı ciddi solunum yolu hastalıkları, iyi tedavi edilemeyen süpüratif alt solunum yolu infeksiyonları ve yüksek akciğer tüberkülozu prevalansı nedeniyle halen yaygın bir hastalık olarak görülmektedir. Çocukluk yaş grubunda insidansı Yeni Zelanda’da 100.000’de 3.7 olarak hesaplanırken, erişkinlerde ise ABD’de 100.000’de 52 olarak saptanmıştır.[6–8]

Bronşektazinin patogenez ve patolojik özelliklerine bakacak olursak, bronşektazi gelişiminde ana unsur enfekte mukuslu materyalin bronş duvarıyla uzun süreli teması sonucunda, kas, elastik doku ve bronş duvarı kıkırdağında destrüksiyona yol açmasıdır. Patogenezde iki faktör rol oynamaktadır:

  • Sık veya tekrarlayan alt solunum yolları infeksiyonları ve
  • Konakçı savunmasında defekt olması veya hava yolu obstrüksiyonun olması ve bu nedenler ile hava yolu drenajının bozulmasıdır (Şekil 5.1).

Kronik bronşiyal infeksiyon

Şekil 5.1: Bronşektazinin patogenezi.[7]

İnfeksiyonlar sırasında gelişen akut inflamasyonda, nötrofiller hızla inflame dokulara göç eder ve bu ortamda fagositoz, reaktif oksijen mediatörlerin üretimi ve antimikrobiyal maddeler gibi güçlü efektör mekanizmalar çalışmaya başlar. Nötrofiller bronşektazili olguların hem BAL sıvısında hem de balgamında dominant hücrelerdir. Klinik olarak stabil bronşektazi hastaların da hava yollarında nötrofiller artar, ancak hava yolları potansiyel patojen mikroorganizmalar tarafından kolonize olduğu zaman bunların sayıları daha da artmaktadır.[5–7]

Bronşektazi etkeni olarak infeksiyonlar %70’e varan oranlarda bulunmaktadır. Sekonder bakteriyel kolonizasyondan sonra inflamatuvar değişiklikler oluşmaya başlar. Kolonizasyon, bronşiyal duvar hasarının oluşmasına ve bu hasarın artmasına ve hasarlı dokudaki inflamasyonun artması da kolonizasyona neden olur. Bronşektazililerde sık sık alt solunum yolları infeksiyonu olmasının nedenlerinden biri de bakterilerin immünolojik sistem üzerine olan etkileridir. İnterlökin-8 (IL-8) kemotaktik bir sitokin olup nötrofilleri inflamasyon alanına çeker. Bu fonksiyonunu yapabilmesi için IL-8, kemokin reseptörü olan CXCR1 ile bağlanması gerekir. Pseudomonas gibi bazı patojen bakterilerin proteaz denilen enzimleri CXCR1’in işlevini bozarak nötrofillerin kemotaksisini azaltmak suretiyle bakterilerin öldürülmesini engellemektedir. Böylece kolonizasyonun oluşmasını kolaylaştırmaktadır. Kolonizasyonun oluşmasında etkili faktörlerden birisi de tekrarlayan infeksiyonlarda alt solunum yollarında çok fazla nötrofil olmasına rağmen bunların infeksiyona yanıta etkisiz kalmasıdır. Stabil bronşektazili hastalarda yapılan bir çalışmada, hastaların balgamında insan nötrofil peptidleri (HNP, alfa defensin) yüksek miktarda saptanmıştır. HNP, nötrofil fagositozunu bozup antimikrobiyal etkiyi azaltmaktadır. Alfa-1 antitripsin ise nötrofil hücre kültürlerinde HNP’nin aktivitesini azaltarak nötrofilin fagositik etkisini arttırarak antimikrobiyal etki oluşturmaktadır.[6,7,9,10]

Bronşektazinin patolojik özellikleri, enflamatuar destrüksiyon yapan alt solunum yollarında bulunan mukus, nitrik oksit, inflamatuvar sitokinler (IL-8, IL-6 ve TNF-a) ve siliyer hareketi ve mukosiliyer klirensi etkileyen maddeler ve nötrofilik ürünleri (serin proteaz, toksik oksijen radikalleri) içermektedir. Bronşlarda, patolojik olarak endobronşiyal mukoza dökülmüştür ve yerini siliyasız küboidal ve skuamöz epitel almıştır. Bronş duvarındaki müsküler, elastik ve kıkırdak dokuda parçalanma ve destrüksiyon ve fibrozis görülür. Etkilenen hava yolları kıvrımlı ve gevşek biçimdedir. Mukoza yer yer erozyona uğramış ve püy içeren kistik yapılarla birlikte mikro apse oluşumları vardır. Sonuç olarak tüm bu inflamasyon ve infeksiyon olaylarına cevap olarak ortama çağrılan immün ve inflamatuvar hücreler, nötrofilik proteazlar, reaktif oksijen radikalleri ve inflamatuvar sitokinler, bronş duvarında transmural inflamasyon, mukozal ödem, mukozada erozyonlar ve alt solunum yollarında neovaskülarizasyon oluşturmuştur. Bunların sonucunda da büyük bronş ve bronşiol duvarlarında kalıcı dilatasyon ile destrüksiyon gelişir ve sonuçta bronşektazi oluşur.[6,7,10]

Bronşektazinin etyolojisine bakacak olursak; çoğunlukla çocukluk döneminde geçirilen nekrotizan bir infeksiyon ya da sık geçirilen ve ağır seyreden infeksiyonlar sonucunda edinsel bir bozukluk olarak ortaya çıkmaktadır (Tablo 5.1). Daha nadir olarak konjenital gelişimsel bir anomali ya da kalıtsal ultrastrüktürel veya metabolik defektler veya immün yetmezlik sendromları sonucunda da oluşabilir.[7]
Bronşektazi, fokal veya yaygın olabilir. Bu hastalık daha önceden herhangi bir hastalığı olmayanlarda ortaya çıkabildiği gibi çoğu önceki akciğer infeksiyonunun veya akciğer hasarının bir komplikasyonu olarak ya da altta yatan sistemik hastalıklar nedeniyle de ortaya çıkabilir. Bronşektazili hastalar, konjenital hastalıklara, immünolojik bozukluklara veya inflamatuvar hastalıklara yatkın olabilir (Tablo 5.2).[3,5]

Bronşektazinin edinsel (kazanılmış) nedenleri

Bronşektazinin kalıtsal nedenleri

Bronşektazinin klinik özelliklerine bakacak olursak, bronşektazi geniş bir yaş ve cinsiyet yelpazesine sahip olup en fazla yaşlı kadınlarda görülmektedir. Hastalarının akciğerlerinde gelişen bakteriyel infeksiyonlar sonucu akciğer fonksiyon kaybı gelişir ve kronik öksürük ve balgam çıkarmada artma yakınmaları ortaya çıkar. Öksürük en sık ve ilk görülen semptomdur ve kronik, tekrarlayıcı veya devamlı prodüktif özellikte olabilir Özellikle sabahları yoğun öksürükle beraber bol balgam çıkarma olur, balgam mukopürülan veya hemoptizi şeklinde olabilir. Hastalık yaygınsa veya alevlenmelerde nefes darlığı görülebilir. Göğüs ağrısı ve ateş, hemoptizi alevlenmelerde görülebilir. Fizik muayenede, bronşektazik loba uyan bölgede oskültasyon ile inspiryum başında başlayıp ortasına kadar şiddetli devam eden ve inspiryum sonunda zayıflayan orta-kaba raller duyulur. Ekspiryum uzaması ve yaygın ronküs hastalığın ilerlemesi ve yaygınlaşması ile belirginleşir.[7,10,11]
Bronşektazili hastalarda patojenik mikroorganizmalar tarafından sıklıkla kolonizasyon gelişmektedir. Bu hastalarda potansiyel patojen mikroorganizmalar ile bronşiyal kolonizasyon oranı %25–65 arasında bildirilmiştir. Kolonizasyonda görülen bakterilerin başında en sık saptanan patojenler H. influenzae ve Pseudomonas aeruginosa gelmektedir. Bu olguların alevlenmelerinde eskiden en önemli etken olan Streptococcus pneumoniae yeni çalışmalarda %12 oranında ve üçüncü sırada bulunmuştur. Diğer önemli etkenler Moraxella catarrhalis, Aspergillus ve Mycobacterium avium complex’dir. Staphylococcus aureus seyrek görülse de kistik fibrozis ve ABPA hastalarında S. aureus kolonizasyonu sık olabilir. Akciğer hasarı fazla olan hastalarda Pseudomonas kolonizasyonu görülür ve fonksiyonel bozulma bunlarda hızlı olmaktadır.[6,7]

Bronşektazinin solunum fonksiyon testi (SFT) özellikleri, altta yatan hastalığa bağlı olarak değişiklik gösterebilir ve genellikle obstrüktif patern saptanır Bronşektaziye özgü bir solunum fonksiyon anormalliği yoktur. Bronşektazi tipi ve etkilenen segment sayısı ile SFT bulguları arasında direkt bir ilişki yoktur. Ağır bronşektazililerin SFT’leri kronik bronşit ve amfizemdeki SFT bulgularına benzer ve obstrüksiyon bulguları izlenir.[5,7]

Bronşektazi tedavisi çeşitlilik göstermektedir. Bu tedavi geniş spektrumlu antibiyotikler, anti-inflamatuvar ajanlar, hava yolu klirensini sağlayan tedavi ve bronkodilatör (b2 agonist ve antikolinerjikler) tedaviyi içermektedir. Bronşektazide tedavinin hedefleri, semptomların kontrolü, hastalığın progresyonun önlenmesi, atakların önlenmesi ve tedavisi, solunum fonksiyonlarının normale getirilmesi, çocuk hastalarda optimal büyüme ve gelişmenin sağlanmasıdır. Rezeksiyonel cerrahi ve akciğer transplantasyonu nadiren gereklidir. Bronşektazi hastalarını, her hasta için uyarlanmış hasta odaklı yaklaşım ile en iyi şekilde değerlendirmek ve tedavi etmek gereklidir.[5–7,12]

KOAH tanısı alan hastalarda özellikle orta ve ağır evrede bronşektazi daha sık görülmektedir (Şekil 5.2). Bu patolojik özellikleri farklı iki hastalığın ortak özelliklerine bakacak olursak kronik öksürük, dispne gibi pulmoner semptomlar ve sabit hava yolu obstrüksiyonudur. Bu iki hastalığın birçok farklı özellikleri de bulunmaktadır (Tablo 5.3). Barker tarafından 2002 yılında KOAH ile bronşektazinin farklı özellikleri ve örtüşen benzer özellikler tanımlanmıştır.[13]

KOAH tanılı bir hastada YÇBT’de kistik bronşektazi.

Şekil 5.2: KOAH tanılı bir hastada YÇBT’de kistik bronşektazi.

Koah ve bronşektazinin farklı özellikleri

Yakın bir süre önce yayınlanan bir derlemede, KOAH ve bronşektazinin birlikte görüldüğü hastaların, daha ağır ve daha kötü seyir gösteren farklı bir KOAH fenotipi olabileceği belirtilmiştir. KOAH ve bronşektazi klinik özellikler, fizyopatolojik mekanizmalar ve spirometri bulguları yönünden pek çok ortak özelliği olduğu gibi farklı özellikleri de bulunmaktadır. Çok miktarda balgam çıkarma, kronik öksürük ve nefes darlığı yakınmaları ile göğüs hastalıkları kliniğine başvuran hastalarda YÇBT görüntüleme yönteminin sık kullanılmasına bağlı olarak günümüzde bronşektazi tanısı daha sık ve fazla sayıda konulmaya başlanmıştır. Böylece bronşektazi daha fazla bilinmeye başlanmıştır. KOAH fenotiplerinin açık olarak ortaya konması, hastalığın klinik özellikleri yani takipleri açısından ve etkili tedavi seçimi açısından oldukça önemlidir. KOAH ve bronşektazi birlikteliği konusunda çalışma yapan çok sayıda yazar, KOAH hastalarında artmış inflamasyon, daha uzun ve ağır alevlenmeler, potansiyel patojenik bakterilerle bronş mukozasının daha fazla kolonizasyonu ve en önemlisi daha kötü prognozla ilişki gösteren yüksek bronşektazi prevalansı gözlemişlerdir.[3,5,7]

Martinez-Garcia ve ark.[14] tarafından orta ve ağır KOAH hastalarında bronşektazi ile ilişkili faktörleri tespit etmek amacıyla yakın bir zaman önce bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmadan önceki çalışmalarda orta ve ağır KOAH hastalarında bronşektazi varlığı yüksek oranda gösterilmiştir. Ancak bu hastalarda bronşektazi ile ilişkili faktörlerin bilinmediği belirtilmiştir. En az 6 hafta süreyle stabil KOAH olduğu kabul edilen orta şiddetli KOAH hastaları ve ağır şiddetli KOAH hastaları bu çalışmaya alınmıştır. Tüm hastalara alevlenmeler hakkındaki bilgileri de içeren klinik anketler doldurtulmuş, periferik kan örnekleri alınmış ve akciğer fonksiyon testleri yapılmıştır. Balgam örneklerinin mikrobiyolojik incelemesi, 6 ay boyunca her ay balgam örnekleri alınmak suretiyle yapılmıştır. Tüm hastalarda bronşektazi tanısı için YÇBT kullanılmıştır. Elli bir tanesi ağır şiddetli olmak üzere 92 hasta çalışmaya alınmıştır. Elli üç hastada (%57.6) bronşektazi saptanmış, bronşektazi varlığı ile ilişkili bağımsız değişkenler olarak, şiddetli hava akımı obstrüksiyonu (OR: 3.87, 1.38–10.5, p=0.001), potansiyel patojen mikroorganizmanın (PPM) izolasyonu (OR: 3.59, 1.3–9.9, p=0.014) ve KOAH alevlenmesi nedeniyle önceki yıl en az bir kez hastaneye yatış hikayesinin bulunması (OR: 3.07, 1.07–8.77, p=0.037) anlamlı olarak saptanmıştır. Bu çalışmada orta ve ağır KOAH hastalarında bronşektazi prevalansı yüksek olarak bulunmuş ve bu prevalans yüksekliği ağır hava yolu obstrüksiyonu, balgamda PPM izolasyonu ve bir önceki yılda hastaneye yatış gerektiren en az bir KOAH alevlenmesi öyküsünün bulunmasının bronşektazi ile bağımsız ilişkisi olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, bronşektazinin eşlik ettiği KOAH’lılarda, KOAH’ın ağırlığını gösteren parametrelerden birisinin de bronşektazi olduğu düşünülmektedir.

Yine Martinez-Garcia ve ark.[15] tarafından KOAH tanılı bronşektazi hastalarında yapılan benzer bir çalışmada, orta ve ağır şiddetli KOAH hastalarında bronşektazi varlığının prognostik önemi araştırılmıştır. Orta ve ağır şiddetli KOAH hastalarında çok merkezli, prospektif gözlemsel çalışma yapılmış olup 99 hasta GOLD-II, 85 hasta GOLD-III, 17 hasta GOLD-IV olmak üzere çalışmaya 201 KOAH’lı hasta dâhil edilmiştir. Bu hastalarda bronşektazi tanısı YÇBT ile konulmuştur. Tam bir genel standart protokol kullanılarak antropometrik, fonksiyonel, klinik ve mikrobiyolojik veriler ve takip sonrası hayati veriler tüm hastalarda kaydedilmiştir. Bronşektazinin bağımsız prognostik değerini belirlemek için çok değişkenli Cox analizi kullanılmıştır. Bronşektazi 115 (%57.2) hastada saptanmış ve hastalar ortalama 48 ay (35–53 ay) süreyle izlenmiş ve bu sürede bronşektazi bulunmayan 86 hastanın 8’i ölürken, bronşektazili 115 hastanın ise 43’ü ölmüştür. KOAH’daki mortalite nedenlerinden bağımsız olarak, bronşektazisi olan hastalarda mortalite riski anlamlı şekilde artmış olarak saptanmıştır (HR: 2.54, 1.16–5.56, p=0.02). Bu çalışmanın sonuçları göstermiştir ki, daha önce yapılan çalışmalara da benzer olarak bronşektazisi olan KOAH hastalarında alevlenmeler daha sık ve ağır seyrederken, inflamasyon belirteçleri daha fazla ve PPM izolasyonu ve kolonizasyon artmış olarak bulunmuştur. On dokuz hastada P. aeruginosa izole edilmiş ve bu hastaların 15’inde bronşektazi saptanmıştır. Bronşektazi, orta ve ağır şiddetli KOAH hastalarında tüm nedenlere bağlı mortalite riskini artırmıştır. Orta ve ağır şiddetli KOAH hastalarında bronşektazi sıklığı yüksek olarak bulunmuş ve bronşektazinin varlığı alevlenmeler ve bakteriyel kolonizasyon ile ilişkili bulunmuştur. Bunlar KOAH’lı hastalarda prognostik değeri bir dereceye kadar gösteriyor, ancak KOAH’lı hastalarda bronşektazi ve mortalite arasındaki ilişki hakkında kesin bir bilgi mevcut değildir. Orta ve ağır KOAH’lı hastalarda bronşektazinin prognostik değeri ve yaygınlığı arasındaki nasıl bir ilişkinin olduğu ve bu ilişkide alevlenmelerin oynadığı rol ile ilgili olarak bu çalışmanın sonuçlarını doğrulamak için ileri çalışmaların yapılması gerektiği belirtilmiştir.

Öte yandan, yukarda belirtilen çalışma ile ilgili eleştirisel görüşler belirten makaleler de bulunmaktadır. Martinez-Garcia ve ark.’nın çalışmasında, KOAH hastalarında bronşektazi varlığı, şiddeti ve etkisini vurgulayan ilginç ve önemli bir çalışma olduğu, ancak tanımlayıcı olmadığı belirtilmiştir. Daha sık alevlenmelerin olduğu ve kolonizasyonu bulunduğu KOAH hastalarında distal hava yolu obstrüksiyonu fizyopatolojisi ile ilgisi olarak bir bronşit veya bronş infeksiyonu olabileceği vurgulanmıştır. Bu konuda yapılan çalışmalar ile ilgili olarak bir fikir birliği sağlanabilmesi için bir puanlama sistemi ve çoklu radyolojik değerlendirmeler yapılması gerektiği belirtilmiştir. Bronşektazi değişikliği olan KOAH’lı hastaların akciğer fonksiyonlarının daha kötü olduğu, daha şiddeti ve daha fazla alevlenmeler ve daha fazla sistemik inflamasyonun olabileceği ve daha sık kolonizasyonun olabileceği belirtilmiştir.[16]

2004 yılında yapılan ve KOAH’da alevlenme sıklığı, inflamasyon ve bronşektazi varlığının araştırıldığı çalışmada, yaş ortalaması 69 olan 54 KOAH hastası çalışmaya alınmıştır. Hastalarda bronşektazi varlığı için YÇBT ile tarama yapılmış olup hastaların solunum fonksiyon testi bulguları (FEV1 ve FEV1/FVC), arter kan gazı incelemeleri (PaO2), sigara öyküsü (paket/yıl), alevlenme sayıları, kantitatif balgam bakteriyolojik incelemeleri (kolonizasyon) ve sitokin (balgam IL-8 düzeyi) ölçümleri yapılmıştır. YÇBT’de 27 hastada (%50) en sık alt lob (18 hastada ve % 33.3), bronşektazi saptanmıştır. Bronşektazi olan hastalarda solunum yolu inflamatuvar sitokinleri (p=0.001) daha yüksek bulunmuştur. Alt lob bronşektazi varlığı ile alt solunum yolu bakteriyel kolonizasyonu (p=0.004), yüksek balgam IL-8 düzeyleri (p=0.001) ve semptom iyileşme süresi uzamış olan alevlenme (p=0.001) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Buna rağmen alevlenme sıklığı ve YÇBT değişiklikleri arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada KOAH’daki bakteriyel kolonizasyonun, hava yolu inflamasyonunun ve alevlenme kriterlerinin, YÇBT bulguları ile KOAH hastalığı arasındaki ilişkilerin bilinmediği belirtilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmada KOAH hastalarında YÇBT de özellikle orta ve alt lobda bronşektazinin sık görüldüğü saptanmıştır. Bronşektazinin görüldüğü KOAH hastalarında alt solunum yolu bakteriyel kolonizasyonunun ve balgam inflamatuvar belirteçlerinin artmış olduğu ve KOAH alevlenmelerinin daha şiddetli seyrettiği belirtilmiştir.[17]

Solunumsal semptomları olan hastalarda YÇBT’nin yaygın ve artmış kullanımı ile kronik öksürük ve nefes darlığı olan hastalarda giderek artan oranlarda bronşektazi saptanmaktadır. İdiyopatik, postinfeksiyöz, konjenital ve immünolojik aracılı “klasik” bronşektazi olan hastalar diğerlerine göre nispeten iyi tanımlanmıştır. 2002 yılında, Barker[13] tarafından bronşektazi ve KOAH arasındaki benzer ve farklı özellikler tanımlanmıştır. Her iki hastalıkta da sabit hava yolu obstrüksiyonu ve kronik öksürük vardır. Bronşektazi, genellikle gram-negatif veya mikobakteri infeksiyonları ile olan postinfeksiyöz nedenlerle veya sistemik bozukluk nedeniyle görülmekte ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. KOAH ise en sık sigara nedeniyle oluşmaktadır ve çeşitli gram-pozitif ve gram-negatif bakteri infeksiyonları görülmektedir. Kadınlara oranla erkeklerde daha sıktır. Son birkaç yıl içinde, KOAH’lı hastalarda prognoz, mortalite ve alevlenme sıklığını daha iyi tahmin etmek amacıyla KOAH fenotipleri konusuna ilgi artmıştır. Martinez-Garcia ve ark.,[14] klinik olarak stabil olan orta ve ağır şiddetli KOAH olan 91 hasta ile yaptıkları çalışmada bu hastaların %57.6’sinin YÇBT taramasında bronşektazi olduğunu göstermiştir. Bu hastalarda bronşektazi varlığı, şiddetli hava akımı obstrüksiyonu, balgamda potansiyel patojen organizmanın izolasyonu ile ve bir önceki yıl KOAH alevlenmesi için en az bir kez hastaneye yatış ile ilişkili olarak bulunmuştur. Martinez-Garcia ve ark.’nın çalışmasındaki benzer bulgular ‘East London’ KOAH Çalışmasında KOAH hastalarında %50 oranında ve İngiltere’de birinci basamakta KOAH hastalarında %29 oranında bildirilmiştir. Son yapılan bazı çalışmalalt lob (18 hastada ve % 33.3), bronşektazi saptanmıştır. Bronşektazi olan hastalarda solunum yolu inflamatuvar sitokinleri (p=0.001) daha yüksek bulunmuştur. Alt lob bronşektazi varlığı ile alt solunum yolu bakteriyel kolonizasyonu (p=0.004), yüksek balgam IL-8 düzeyleri (p=0.001) ve semptom iyileşme süresi uzamış olan alevlenme (p=0.001) ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Buna rağ-men alevlenme sıklığı ve YÇBT değişiklikleri arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada KOAH’daki bakteriyel kolonizasyonun, hava yolu inflamasyonunun ve alevlenme kriterlerinin, YÇBT bulguları ile KOAH hastalığı arasındaki ilişkilerin bilinmediği belirtilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmada KOAH has-talarında YÇBT de özellikle orta ve alt lobda bronşektazinin sık görüldüğü saptanmıştır. Bronşektazinin görüldüğü KOAH hastalarında alt solunum yolu bakteriyel kolonizasyonunun ve balgam inflama-tuvar belirteçlerinin artmış olduğu ve KOAH alevlenmelerinin daha şiddetli seyrettiği belirtilmiştir.[17]

Yakın bir tarihte Oliveira ve ark.[18] tarafından KOAH ve bronşektazi hastalarının özelliklerini değerlendirmek amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Çalışmada 2010 ile 2012 yılları arasında KOAH tanısı ile göğüs hastalıkları kliniğine başvuran hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Bunlardan, bronşektazi tanısı konulanlar çalışmaya alınmış ve bu hastaların demografik özellikleri, FEV1 düzeyleri, başvurudaki mevcut alevlenme kriterleri (nefes darlığı, hırıltı, ateş, halsizlik, artmış balgam, akciğer grafisinde yeni infiltrasyonlar ve akciğer oskültasyonunda değişiklikler), bronşektazinin tipi ve dağılımı, mikrobiyal kolonizasyon, hastanede kalış süresi, yatışlar ve mortalite özellikleri incelenmiştir. Yaş ortalaması 66±12 olan 183 hasta (%86.3’ü erkek) çalışmaya alınmıştır. Ortalama FEV1 değeri; %30.2±18.9, başvuru sırasında mevcut alevlenme kriterlerinin ortalama sayısı 3.96 olup en sık nefes darlığı (%87.4), anormal akciğer oskültasyonu (%86.4) ve artmış balgam (%74.9) saptanmıştır. Bronşektazi tipleri; hastaların %41.7’sinde silindirik tip, %15.1’inde kistik tip, %6’sında variköz tip ve hastaların %27.6’sında mikst tip olarak bulunmuştur. Hastaların %84.4’ünde bilateral bronşektazik değişiklikler saptanmıştır. Hastaların %18’i bakteriler tarafından kolonize olup bunların da %63.6’sında P. aerugiosa ile kolonize olduğu görülmüştür. Hastanede yatış süresi ortalama 10.9±7.0 gün olup kolonize olan hastalarda daha yüksek olarak 15.0±9.6 (p=0.001) saptanmıştır. Bir aydan önce hastaneye tekrar başvuru oranı %25.1 ve bir yıl içinde tekrar hastaneye başvuru oranı %58.9, mortalite oranı %9.4’dür. Çalışmanın sonucunda KOAH ve bronşektazinin aynı hastalarda bir arada bulunabilen ve birbirleri ile ilişkili olabilen iki farklı patoloji olduğu belirtilmiştir. KOAH ve bronşektazisi olan hastaların daha ziyade ciddi obstrüksiyonu olan ve bilateral bronşektazili (çoğunlukla silindirik olmak üzere) yaşlı hastalar olduğu vurgulanmış olmakla birlikte bu hastaların hastanede kalış süresi yüksek bulunmuştur. Özellikle bakteriyel kolonizasyon olduğunda hastaneye yatış sayısı artmakta ve hastanede kalış süresi uzayabilmektedir.

Solunumsal semptomları olan hastalarda YÇBT’nin yaygın ve artmış kullanımı ile kronik öksürük ve nefes darlığı olan hastalarda giderek artan oranlarda bronşektazi saptanmaktadır. İdiyopatik, postinfeksiyöz, konjenital ve immünolojik aracılı “klasik” bronşektazi olan hastalar diğerlerine göre nispeten iyi tanımlanmıştır. 2002 yılında, Barker[13] tarafından bronşektazi ve KOAH arasındaki benzer ve farklı özellikler tanımlanmıştır. Her iki hastalıkta da sabit hava yolu obstrüksiyonu ve kronik öksürük vardır. Bronşektazi, genellikle gram-negatif veya mikobakteri infeksiyonları ile olan postinfeksiyöz nedenlerle veya sistemik bozukluk nedeniyle görülmekte ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. KOAH ise en sık sigara nedeniyle oluşmaktadır ve çeşitli gram-pozitif ve gram-negatif bakteri infeksiyonları görülmektedir. Kadınlara oranla erkeklerde daha sıktır. Son birkaç yıl içinde, KOAH’lı hastalarda prognoz, mortalite ve alevlenme sıklığını daha iyi tahmin etmek amacıyla KOAH fenotipleri konusuna ilgi artmıştır. Martinez-Garcia ve ark.,[14] klinik olarak stabil olan orta ve ağır şiddetli KOAH olan 91 hasta ile yaptıkları çalışmada bu hastaların %57.6’sinin YÇBT taramasında bronşektazi olduğunu göstermiştir. Bu hastalarda bronşektazi varlığı, şiddetli hava akımı obstrüksiyonu, balgamda potansiyel patojen organizmanın izolasyonu ile ve bir önceki yıl KOAH alevlenmesi için en az bir kez hastaneye yatış ile ilişkili olarak bulunmuştur. Martinez-Garcia ve ark.’nın çalışmasındaki benzer bulgular ‘East London’ KOAH Çalışmasında KOAH hastalarında %50 oranında ve İngiltere’de birinci basamakta KOAH hastalarında %29 oranında bildirilmiştir. Son yapılan bazı çalışmalarda tüm KOAH hastalarında hastalığın tüm evrelerinde 75 İngiliz hastasında bronşektazi oranı %27 saptanmıştır. KOAH’ın çok uluslu ECLIPSE çalışma grubunun değerlendirmesinde ise %4–7’sinde bronşektazi gösterilmiştir. ECLIPSE çalışma grubunda GOLD hastalığın evresi ile bronşektazinin oranı artıyor olarak bulunmuştur. KOAH’lı hastalarda bronşektazi klinik önemi ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalardan Martinez-Garcia ve ark.,[15] bronşektazi varlığının patolojik bakteriler ile özellikle de Pseudomonas ile ilişkili olduğu ve bu bulgulara dayanarak bunun alevlenme belirleyicisi olabileceği belirtilmiştir. Özetle, KOAH ve bronşektazi arasındaki potansiyel örtüşme konusunda bilinçli olmak gerekmektedir. KOAH’lı hastalarda YÇBT’de bronşektazi bulgusu havayolu disfonksiyonu varlığını göstermede gelişmiş bir yöntem olmakla birlikte Pseudomonas gibi organizmaların varlığını tahmin etmeyi sağlamaktadır. Klinisyenler prognoz ve tedavi için bronşektazinin de farkında olması gerekmektedir.[19]
KOAH olan hastalarda alevlenmeye yatkınlığın olması, morbidite ve mortalite için önemli olmakla birlikte, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin de önemli bir belirleyicisidir. Bronşektazi ve KOAH’ın hem fizyopatolojisi hem de klinik-fonksiyonel bakış açıları gibi birçok özellikleri benzerdir. Bazı yazarlar tarafından orta ve ağır şiddetli KOAH hastalarında %50’ye varan oranlarda bronşektazi saptandığı ve bu iki hastalık arasında bir ilişki gözlemlendiği belirtilmiştir. KOAH’ın bronşektazi için bir risk faktörü olabileceği ve bir nedensellik ilişkisinin olabileceği vurgulanmıştır.[20]

Sonuç olarak, KOAH’da bronşektazi bulgularının olması hastaların prognoz ve tedavileri için oldukça anlamlı ve önemlidir. KOAH hastalarında bronşektazi varlığının farklı bir fenotip ve genotip ile ilişkili bir durum olabileceği düşünülmektedir. Bronşektazi varlığı, ağır hastalık, daha uzun alevlenme süresi, sık alevlenme ve PPM (özellikle P. aeruginosa) pozitifliği artmış mortalite ve kötü prognoz ile ilişkili görünmektedir. KOAH hastalarında bronşektazi varlığında tedavide güncel klasik KOAH tedavisinin uygulanmasına ek olarak bronşektazi tedavi programlarının da eklenmesi gerekmektedir. Alevlenmelerin önlenmesi için inhaler bronkodilatör ya da etkinliği gösterilmiş inhaler steroid tedavisi kullanılması gerekebilecektir. Bunların yanında tiotropium, azitromisin, roflumilast gibi ajanlar, bronşektazili hastalarda PPM pozitifliğinde ise etkinliği gösterilmiş inhale antibiyotikler ve bazı hastalarda daha agresif ve uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekebilecektir.