Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) tarafından 2003 yılında önerilen, American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS) tarafından da 2004 yılında kabul edilen tanımlamaya göre kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık durumudur.[1] GOLD tarafından 2006’da önerilen yeni tanımlamada, yukarıdaki tanımlamaya ek olarak KOAH’ın sistemik bir hastalık olduğu, akciğer dışı etkilerinin ve ek hastalıkların hastalığın şiddetini etkilediği vurgulanmıştır.[2] KOAH’ın en iyi bilinen akciğer dışı etkileri kilo kaybı, beslenme anormallikleri ve iskelet kası fonksiyon bozukluğudur. Bunlara ek olarak KOAH’lı hastalarda miyokard enfarktüsü, angina pektoris, osteoporoz, solunumsal infeksiyonlar, kemik kırıkları, depresyon, diyabet, uyku hastalıkları, glokom ve akciğer kanserinin yanı sıra bu bölümün konusu olan anemi sık görülmektedir.[2–4] Kronik hastalıklarda görülen anemi, halsizlik ve yorgunluktan, kaşeksi, duygulanım bozuklukları ve bilişsel bozukluklara varan klinik semptomlara yol açabilmektedir ancak bunlar çoğunlukla kronik hastalığın kendi bulgularının önüne geçmez.[5] KOAH ile birlikte görülen anemi de esas hastalığın nefes darlığı ve egzersiz kapasitesi kısıtlanması bulgularını artırıcı etki yapar.[6] Aneminin de içinde yer aldığı eşlik eden durumlar (anemi, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, diyabet gibi) KOAH hastalarında morbidite ve mortalitede artışa neden olurlar.[7] KOAH hastalarında ölümlerin kabaca %30–50 kadarı hastalığın kendisinden çok eşlik eden faktörlere bağlı gelişmektedir.[8,9]

KOAH’da Anemi Sıklığı

DSÖ kriterlerine göre anemi erkeklerde Hb

KOAH’a eşlik eden hastalık olarak anemi sıklığı, diğer kronik hastalılarda ne durumdadır? Toplam 7337 olgu içeren geniş bir seride KOAH’lılardaki anemi prevalansı (%23), kalp yetmezliğindeki anemi prevalansına (%23) benzer, astım hastalarındakinden (%10) yüksek, kanser hastalarındaki (%45) ve kronik böbrek hastalığındaki anemi prevalansından (%75) ise düşük bulunmuştur.[11]

Fizyopatoloji

KOAH, uzun yıllar polisitemi ile birlikte anıldı, ancak KOAH’ın bir özelliği olarak kabul edilen sistemik inflamasyon KOAH’ı bir kronik hastalık anemisi sebebi haline getirmektedir.[1,11,16,17] KOAH’ın da içinde yer aldığı birçok kronik hastalığın, hematopoezi etkileyerek kırmızı kan hücrelerinin ömrünün kısalmasına ve makrofajlar içerisinde demir birikimiyle sonuçlanan kronik hastalık anemisine yol açtığı gösterilmiştir.[18] Kronik hastalıklara bağlı anemi normositer bir anemi olup gelişiminde şu 3 mekanizma etkili olmaktadır:[4,18]

  • Kırmızı kan hücrelerinin (RBC) ömründe kısalma
  • Kemik iliğinde eritropetin direnci
  • Demir hemostazındaki düzensizlik

KOAH’ın, zaten bilinen sistemik etkileri de göz önüne alındığında, kronik hastalık anemisi ile birlikte olması şaşırtıcı değildir. Diğer birçok kronik hastalıkta olduğu gibi KOAH’da da anemi prevalansının yüksek olması, immün mediatörlerin (IFN-g, TNF-a, IL-6, IL-10, IL-1a ve IL-1b ) rol oynadığı inflamatuvar yanıtla açıklanmaktadır.[16,19,20] KOAH’da anemi gelişim mekanizması, diğer kronik hastalıklardaki mekanizmaya benzer özelliktedir.[4,18,21] İnflamatuvar sitokinlerin seviyelerindeki artış, RBC oluşumunda hafif bir yükselmeye neden olabilse de, RBC’nin ömrünü azaltmaktadır. Bu inflamatuvar süreçte, kemik iliği artmış RBC üretim ihtiyacını karşılayamaz. Bunun nedeni bazen böbrek ve karaciğer hücrelerinden eritropoietin üretimindeki azalma olabilir.[16,19,20] Bu durumun özellikle de IL-6 gibi mediatörlerin aşırı salınıma bağlı geliştiği ve eritropoietinin hem üretim hem de etkisinin azaldığı düşünülmektedir.[22,23,11] Hepatositlerde sentezlenen ve bir 25-aminoasit peptid olan hepsidin, IL-1a ve IL-1b ve IL-6 artışına bağlı olarak retiküloendotelyal sistemdeki depolarından demirin mobilizasyonunda ve diyetteki demirin emilmesinde bozulmaya yol açarak anemi gelişmesine katkıda bulunmaktadır.[16,24,25] Anemi geliştikten sonra eritropoietin yanıtında artış olsa da çoğu zaman gözlenen periferal eritropoietin direncine bağlı olarak yeterli düzelme gözlenemez.[11,22] Eritropoietin direnci, eritropoietine cevap olarak RBC prekürsör yetersizliğine bağlıdır. KOAH hastalarında eritropoietin seviyesi yüksek saptanmış olup, sebep olarak da anemi oluştuğunda kemik iliğini stimüle etmek üzere eritropoietin seviyesinin arttığı, ancak rezistans nedeniyle etkili olamadığı ve serum seviyesinin artmış olarak kaldığı düşünülmektedir. Nitekim KOAH’lı olgularda anemi olanlar ve olmayanların karılaştırıldığı çalışmada IL-10, IFN-g ve eritropoietin seviyeleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.[16]

Klinik Etkiler

Anemi, KOAH hastalarında morbidite, mortalite ve sağlık giderlerinde artış ile birliktedir.[3,26,27] Anemi, KOAH’ın kardinal bulgularında kötüleşme nedenidir ve varlığında nefes darlığı artar, egzersiz kapasitesi kısıtlanır.[7] Anemisi olan KOAH’lılarda sürvi daha kısa bulunmuş, bazı çalışmalarda bu fark istatistiksel anlamlı derecede görülmüştür ki, bu çalışmada sürviyi belirleyen bağımsız faktörler, ileri yaş, %FEV1 ve anemi varlığı olarak tespit edilmiştir.[13] Fransa solunumsal evde bakım ağından (ANTADIR – Association Nationale pour le Traitement a Domicile de l’Insuffisance Respiratoire Chronique) çıkartılan çalışmanın verilerine göre evde uzun süreli oksijen kullanan KOAH hastalarında anemisi olanlar, olmayanlara oranla daha sık hastaneye yatmışlar, daha uzun süre hastanede kalmışlar ve bu grupta mortalite daha yüksek bulunmuştur.[28] ABD Medicare veri tabanı kaynaklı çalışmaya göre KOAH-anemi birlikteliği %21 görülmüş ve bu çalışmada anemi hem mortalite için bağımsız belirteç, hem de yüksek bakım maliyeti sebebi olarak tespit edilmiştir. Ölüm, anemik olanlarda, olmayanlara göre 2 kat fazla bulunmuştur.[27] Yaşam kalitesi ölçütleri açısından bakıldığında, anemi varlığının KOAH’lı hastalarda günlük yaşamın fiziksel boyutunun etkilendiği ancak mental fonksiyonlara etkisinin olmadığı bildirilmiştir.[29] KOAH’ın şiddeti ve anemi arasında ilişki olup olmadığı konusu halen tartışmalıdır. Böyle bir ilişkinin olmadığını gösteren çalışmalar olsa da[12] giderek ağırlık kazanan görüş ileri KOAH varlığında aneminin de olasılığının artacağı yönündedir.[7,13,28] KOAH’da aneminin replasman ile düzeltilmesinin fayda sağladığını gösteren çalışmalar vardır, ancak azalan solunum işine sekonder dakika ventilasyonunda artma, PaCO2 artışını da berberinde getirebilmektedir.[7,30] Bu nedenlerle replasman tedavisi tartışmalı olmakla birlikte her bir %5 hematokrit artışının sürviyi artırdığı da bildirilmiştir.[28] İlaç tedavisi verilmesinin yararlı olacağına dair henüz kanıt yoktur.

Sonuç

KOAH hastalarında anemi, geleneksel bilginin aksine polisitemiye oranla daha yüksektir. Bir sistemik hastalık olarak KOAH, geliştirdiği inflamasyon aracılığı ile kronik hastalık anemisine neden olmaktadır. Anemi varlığı KOAH semptomlarını kötüleştirebildiği gibi, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Yaşam kalitesini bozmaktadır. Gereklilik halinde replasman tedavisi ile düzeltilebilirse de fayda/risk dengesi açısından tartışmalı bir durumdur, ilaç tedavisinin yararlı olacağına dair henüz kanıt yoktur.