Tıp alanında 19. yüzyılın başlarında ve ortalarına kadar daha çok infeksiyon hastalıklarıyla mücadele söz konusuyken, 20. asrın hemen öncesi ve sonrasında ise daha çok kronik hastalıklarla ilgilenilmiş ve bu mücadele halen günümüzde devam etmektedir. Bu durum, infeksiyonlara karşı elde edilen başarılı sonuçlara ve toplumun yaş ortalamasının daha da yükselmesine bağlı olabilir. Sonuç olarak, içinde bulunduğumuz dönem “kronik hastalıklar mevsimi” olarak adlandırılabilir. Buna paralel olarak, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) da hem morbidite hem de mortalite anlamında giderek yükselen bir seyir göstermektedir. KOAH’la ilgili olarak, 10 yıl sonra yaklaşık 6 milyon ölümden sorumlu olacağı ve dünyadaki ölüm nedenleri arasında üçüncü sıraya yerleşeceği konusunda kuvvetli bir öngörü vardır.[1]
KOAH, hava yollarında kronik tıkayıcı durum ve solunum yollarında artmış inflamatuvar yanıtla karakterize kompleks bir hastalıktır.[1] KOAH’da, eşlik eden durumlar oldukça sık görülmekte ve kişinin yaşam kalitesini, sağ kalımını ve alevlenme sıklığını önemli derecede etkilemektedirler.[1] Burada altta yatan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine rağmen; KOAH’daki kronik inflamatuvar sürecin bu hastalıkları tetiklediği ve eşlik eden durumların ise sistemik olarak KOAH’a zemin hazırladığı veya kolaylaştırdığı düşünülmektedir. KOAH’a eşlik eden durumlar arasında birçok hastalık vardır ve tiroid hastalıkları, diabetes mellitus (DM), metabolik sendrom (MetS) ve osteoporoz önemli endokrinopatiler arasına dahil edilebilirler. Bu endokrin patolojiler tüm popülasyona göre KOAH’lı olgularda daha sık görülürler. Dünyada en sık ölüm nedenini kardiyovasküler hastalıklar oluşturmaktadır. Bilindiği üzere, özellikle DM ve MetS gibi endokrin hastalıklar KOAH’a benzer şekilde kardiyovasküler hastalıkların önemli nedenleri arasındadır. Bu bilgiler ışığında, kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin zeminini oluşturan KOAH ve endokrin hastalıklar hakkında bazı güncel bilgiler üzerinde durulacaktır.

Osteoporoz

Genel bilgiler ve epidemiyoloji

Osteoporoz, kemik kütlesinde ve mineral içeriğinde azalma ile karakterize metabolik kemik hastalığıdır. Sonuçta, kemiğin mikro-mimarisinde bozulma olur ve iskelet sistemi daha frajil ve kırıklara daha yatkın hale gelir. Kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümünde en sık kullanılan yöntem dual enerji x-ray absorpsiyometrisidir (DEXA). DEXA, kemikle ilgili T ve Z skorlarını tespit eder. T skoru, hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyetteki genç erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasına göre kaç standart sapma (SS) altında veya üstünde olduğunu gösterirken; Z skoru ise hastanın KMY ölçümlerinin aynı cinsiyet ve yaştaki erişkinlerin KMY ölçümlerinin ortalamasına göre kaç SS altında veya üstünde olduğunu ifade eder. T skoru, genellikle postmenopozal kadınlar ve 50 yaş üstü erkeklerde osteoporoz tanısı için kullanılırken; menopoz öncesi kadınlar, 50 yaş altı erkek ve çocuklarda ise Z skorunun kullanılması önerilmektedir. Z skorunun -2 SS ve altında olması durumunda ise “kronolojik yaşa göre beklenenden düşük kemik kütlesinden” bahsedilir.[2] Dünya Sağlık Örgütü, T skoruna göre osteoporozun sınıflandırmasını tabloda gösterildiği şekilde yapmaktadır (Tablo 14.1). Osteoporozla ilişkili kırıklar öncelikle vertebra, kalça ve el bileğinde izlenir.
Osteoporoz sıklığı KOAH’a benzer şekilde, yaşlanmayla artmaktadır. Elli yaş üzeri kadınlarda %8–18, erkeklerde %5–6 dolaylarında görülür.[3] KOAH’lı bireylerde, özellikle osteoporoza bağlı solunumsal komplikasyonlar daha da belirginleşir. Vertebral kırıklara bağlı akciğer kapasitesinde belirgin azalma, restriksiyona neden olan kifozda artış, egzersiz toleransında azalma ve dispnede artış meydana gelir. Bununla beraber, KOAH’lı bireylerde osteoporoz sıklığının arttığı epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Graat-Verbrom ve ark.’na[4] ait bir meta-analizde KOAH’lılarda osteoporoz prevalansı %8.4–69 arasında rapor edilmiştir. Kistik fibrozis dışında osteoporoza en sık eşlik eden akciğer patolojisinin KOAH olduğu, osteoporozu olan KOAH’lı bireylerde olmayanlara göre FEV1 ve vücut kitle indekslerinin daha düşük olduğu ve osteoporoz ile FEV1 arasında negatif bir ilişki bulunduğu gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise amfizem nedeniyle cerrahi yapılan hastaların tedavi öncesi ve sonrası KMY’leri değerlendirilmiş ve bu ölçümlerin tedavi ile düzeldiği gösterilmiştir.[5] KOAH’lılarda başka bir önemli problem ise özellikle akciğer kapasitesini azaltan asemptomatik vertebra kırıklarıdır. Her bir vertebra kırığı FVC değerini %9 azaltmaktadır. Osteoporoz ve obstrüktif akciğer hastalıkları değerlendirme çalışmasında (Evaluation of Obstructive Lung Disease and Osteoporosis-EOLO) ise KOAH’lılarda vertebral kırık sıklığının %41 dolaylarında olduğu ve bunun da KOAH şiddeti ile ilişkili olduğu bulunmuştur.[6]

Fizyopatoloji

Kemiğin şekillenmesinde rezorpsiyon ve formasyon basamakları sorumludur. Normal bir kemikte bu işlevler bir denge halinde yürütülürler. Osteoblast kemik matriksini teşkil eder ve kalsifiye olur. Osteoklast ise kemik resorpsiyonunu sağlar. Osteositler ise kemiğin şekillenmesini koordine ederler. Ek olarak osteoblast ve osteoklast arasındaki etkileşimleri kontrol eden 3 regülatör yol vardır.

Dünya Sağlık Örgütünün T skoruna göre KMY sınıflaması

Birinci yolda bu iki hücre arasındaki doğrudan etkileşimler söz konusudur ve bu olaylar RANKL reseptör aktivatörü ve bunun reseptörü olan RANK üzerinden gerçekleşir. İkinci yolda osteoblast ve stromal hücrelerden salınan osteoprotegerinler yer alır. Bunlar, RANK ve RANKL arasındaki etkileşimi bloke ederler ve kemik rezorpsiyonunu azaltırlar. Son olarak, Wnt/b-katenin yolundaki osteoblast aktivatörlerinin rolü halen tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.[7]

Risk faktörleri

KOAH ve osteoporozun risk faktörleri arasında önemli benzerlik ve bağlantılar vardır (Tablo 14.2). Sigara ve sistemik inflamasyon RANK/RANKL bağlanmasını bozar. Vitamin D eksikliği ise parathormon salgılanmasını uyarır ve RANK/RANKL üzerinden osteoklast olgunlaşmasını etkiler. Vitamin D ayrıca, osteoklast oluşumunu azaltarak osteoprotegerin/RANKL ekspresyonunu iyileştirir. Oral steroid tedavisi, artmış RANKL ekspresyonu ile azalmış osteoprotegerin ve osteoklast apoptozunun baskılanması üzerinden kemik homeostazisini etkiler. Ayrıca, KOAH’ın neden olduğu hipogonadizm de osteoporoz gelişimine olumsuz katkı sağlar. Burada östrojen düzeylerinde azalma ile osteoprotegerin/RANKL etkilerinin baskılandığı gösterilmiştir.[7]
KOAH atak sıklığına göre osteoporoz riskinin değerlendirildiği bir çalışmada, özellikle alevlenmenin daha sık olduğu bireylerde hipoksiye sekonder osteoporozun daha fazla saptandığı gösterilmiştir.

Osteoporozla ilişkili risk faktörleri

KOAH’da fiziksel aktivitenin azalması ile osteoporoz riski daha da artmaktadır. Özellikle bu durum, postmenopozal kadınlarda daha fazla görülür. Çalışmalar, KOAH’lı bireylerde vitamin D eksikliğinin arttığını ve ciddi hastalığı olanlarda bu oranın %77’lere ulaştığını göstermiştir.[8] KOAH’ın ciddiyetiyle ilişkili meydana gelen sistemik inflamasyona bağlı çeşitli proinflamatuvar sitokinler (IL-1b, IL-6, TNF-a vb.) üretilir ve kemik resorpsiyonu daha da artabilir. Kemiğe zararları çok iyi ortaya konmuş oral steroid tedavisinin etkileri ise hem kemik rezorpsiyonu, hem de kemik formasyonunun bozulması ile gerçekleşmektedir.[7]

Tedavi ve korunma

KOAH’da osteoporoz açısından özel bir tedavi yaklaşımı yoktur.[9] Osteoporozun önlenmesinde öncelikle nonfarmakolojik tedbirler zorunludur. Özellikle sigara ve alkolün bırakılması oldukça önemlidir.[2] Diğer en önemli destek ise solunumsal rehabilitasyondur. Yapılan çalışmalarda egzersiz programlarının KMY’yi iyileştirdiğini gösteren dolaylı kanıtlar mevcuttur. Oral steroid tedavisinin KMY üzerine olumsuz etkileri çok iyi bilinmekle birlikte, inhale steroidlerin etkileri çok açık değildir. Olumsuz etkilerini gösteren çalışmalarda ise bunun hafif ve doz bağımlı olduğu gösterilmiştir.[10]
Kalsiyum ve vitamin D desteğinin kırık riskini azalttığı açıktır ve bu etki vitamin D dozuna bağımlı olup, ancak kalsiyumla kombinasyonu ile elde edilir. Bazı çalışmalarda vitamin D’nin kas fonksiyonlarını ve postural stabiliteyi iyileştirdiği ve immünmodülatör etkilerinin olduğu da gösterilmiştir.[11] Osteopenisi ve 3 minör risk faktörü veya bir majör risk faktörü olanlara günlük 800 IU vitamin D’nin kalsiyumla kombinasyonu önerilmelidir. Osteoporozu olan bireylerde ise kalsiyum ve vitamin D desteğine ek olarak bifosfonat preparatları verilmelidir. Bifosfonat emiliminin artırılması ve reflü riskinin azaltılması için sabah aç karına alınmalı, 30 dakika süreyle herhangi bir şey yenmemeli ve en az 30–60 dakika süreyle yatılmamalı ve dik postürde kalınmalı, mümkünse ayakta durulmalıdır.[2] Osteoporozu olan KOAH’lı bireylerde bifosfonatların ayrıca faydalarının olduğunu gösteren kısıtlı sayıda veriler mevcuttur. Yeni bir tedavi seçeneği olan ve kırıklarla seyreden ciddi osteoporozlularda kullanılan teriparatidin, KOAH’lı bireylerde ayrıca bir katkısının olup olmadığı halen açık değildir.

Diabetes Mellitus
Genel bilgiler ve epidemiyoloji

KOAH’a eşlik eden metabolik hastalıklar arasında DM önemli bir yer tutar. Bazı dernekler tarafından MetS’nin bir parçası olarak kabul edilen DM, giderek sıklığı artan ciddi bir halk sağlığı olduğundan bu bölümde ayrıca ele alınacaktır. DM, insülin eksikliği veya insülin etkisinde azalma sonucu meydana gelen hiperglisemi ile karakterize bir durumdur.[12] Başlıca klinik bulguları poliüri, polidipsi ve polifajidir. Ülkemizde ve dünyada sıklığı gittikçe artan DM’un aşikâr hale gelmeden önce prediyabet safhasında tespiti ve yönetimi, kişinin yaşam kalitesi ve sağ kalımı bakımından oldukça önemlidir. Dolayısıyla prediyabet ve DM tanı kriterlerinin çok iyi bilinmesi gerekmektedir (Tablo 14.3).
KOAH’lı bireyler arasında genel olarak diyabet sıklığı %12–15 dolaylarındadır.[13] Aktif sigara içicilerinde ve rehabilitasyon merkezlerinde bu risk daha da artmaktadır. İzlem çalışmalarında orta ve ciddi düzeydeki KOAH’lılarda özellikle solunum yolu inflamasyonun diyabet fizyopatolojisine olumsuz katkı sağladığı ve diyabet gelişim riskinin yaklaşık 1.7 kat arttığı gösterilmiştir.[14]

Diabetes melitus ve prediyabetik evre tanı kriterleri

Başka bir izlem çalışmasında ise DM’li hastalarda diyabetik olmayanlara göre KOAH sıklığının daha fazla olduğu saptanmıştır. DM aynı zamanda KOAH prognozu üzerine de olumsuz katkılar sağlamaktadır. DM’li hastalarda KOAH’la ilişkili ölümlerin DM olmayanlara göre daha fazla görüldüğü, hiperglisemi ile ölüm oranlarının daha da arttığı, KOAH alevlenmelerinin daha sık ve hastanede kalma sürelerinin daha fazla olduğu açık bir şekilde gösterilmiştir.[13,14]

Fizyopatoloji

KOAH’da DM sıklığının neden arttığı tam olarak açık değildir. Hem KOAH hem de DM gelişiminde sistemik inflamasyonun rolü oldukça önemlidir. Sigara her iki hastalıkta da inflamasyona olumsuz katkı sağlayan önemli bir nedendir. İnsülin direnci ile oksidatif strese bağlı serbest radikaller artmakta ve pulmoner inflamasyon şiddeti daha da belirginleşmektedir.[15]
KOAH tedavisinde kullanılan b2-agonist ve kortikosteroid tedavilerinin insülin direncini artırdığı çok iyi bilinmektedir. Bununla beraber inhaler kortikosteroid tedavinin de diyabet gelişimine ve hipergliseminin olumsuz seyrine yol açtığı gösterilmiştir.[15]
DM akciğerde restriktif özellikte patolojilere yol açabilir. Özellikle hastaların FEV1 ve FVC değerlerinde, diyabeti olmayanlarla kıyaslama yapıldığında anlamlı düşüşler saptanmıştır. Bu restriktif değişikliklerin en önemli metabolik nedeni santral obezite olabilir. Çünkü santral obezitede subkutan ve intra-abdominal yağ doku artışı ile çeşitli inflamatuvar sitokinlerde artış meydana gelirken, insülin duyarlılığını gösteren adiponektin düzeylerinde tersi yönde azalma olmaktadır. Bu durum, hem pulmoner elastisitenin azalmasına, hem de diyabetik nöropati nedeniyle diyafram ve diğer inspratuvar kasların solunuma olan desteklerinin kaybına neden olmaktadır.[15]

Tedavi

Hastalarda diyabete yönelik genel koruyucu önlemler tekrar gözden geçirilmeli ve her vizitte mutlaka hatırlatılmalıdır. Aşılama önerileri mutlaka yapılmalıdır. İnfluenza aşısının yıllık yapılması önerilmelidir. Altmış beş yaş altı hastalarda pnömokok aşısı en az bir kez yapılmalı ve 65 yaş üstünde ise 5 yılda bir tekrarlanmalıdır. Hastalar hepatit B yönünden yeterli antikor düzeyi sağlanıncaya kadar en az 3 kez aşılanmalıdırlar.[12]
Diyabeti olan KOAH’lı bireylerde glisemi yönetimi için spesifik bir tedavi algoritması yoktur. DM’de birinci basamakta kullanılan metformin tedavisi özellikle orta-ileri düzeyde böbrek (kadınlarda kreatinin >1.4 mg/dL, erkeklerde kreatinin >1.5 mg/dL veya GFR<30 mL/dk) ve kalp yetmezliği, metabolik asidozu olan hastalarda kullanılmamalıdır. Bu ilacın kullanımında en büyük çekince laktik asidozdur. Dolayısıyla, özellikle akut böbrek yetmezliği ile ilintili durumlarda bu ilaç mutlaka kesilmeli ve ancak akut tablo kontrol altına alındığında tekrar başlanması düşünülmelidir. Akut doku hipoksisine neden olan solunum yetmezliği, 80 yaş üstü ve alkol kötüye kullanımı durumlarında da metforminden kaçınılmalıdır.[16]

Diyabeti olan Koah'lılarda genel tedavi hedefleri

Özetle, KOAH’lılarda akut bir solunum yetmezliği veya akut ve/veya kronik böbrek yetmezliği yoksa metformin kullanımında kontrendikasyon söz konusu değildir. Metformine benzer şekilde diğer oral antidiabetik tedavilerin de çeşitli kısıtlılıkları vardır. Sulfonilüre ve meglitinidlerin kullanımında hipoglisemi açısından dikkatli olunmalıdır. Pioglitazon ise özellikle su tutucu etkisi nedeniyle böbrek ve kalp yetmezliği olan KOAH’lılarda önerilmemelidir. Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörü ve glukagon like peptid-1 agonistlerinin kullanımından ise safra yolu hastalığı, pankreatit ve orta-ileri böbrek yetmezliği varlığında kaçınılmalıdır. İnsülinle ilgili olarak hipoglisemi dışında belirgin kısıtlayıcı bir durum yoktur.[12]
KOAH’lı diyabetiklerin tedavisinde glisemi hedeflerinin doğru belirlenmesi, hastaların yaşam kalitesi yönünden oldukça önemlidir. Genel olarak tüm diyabetlilerdeki tedavi hedefleri tabloda belirtilmiştir (Tablo 14.4). KOAH’la ilgili belirgin komplikasyonu olmayan, yaşam beklentisi daha uzun ve düşük evredeki hastalarda HbA1C hedefleri <%7 olmalıdır. Yaşam beklentisi düşük ve ileri evre KOAH’lılarda tedavi hedefleri biraz daha esnek olabilir ve HbA1C düzeyleri %7–8 arasında tutulabilir. Özellikle akut alevlenme ile gelen hastalarda oral antidiyabetiklerin yan etkileri göz önünde bulundurulmalı ve gerekirse kesilmelidir. Glisemi düşürücü etkisi daha iyi öngörülebilen insülin tedavisi başlanabilir. Bu hastalarda insülin tedavisinin çoklu veya sürekli infüzyon şeklinde mi kullanılacağı sorusundan ziyade, tedavi hedeflerinin doğru belirlenmesi önemlidir. Çalışmalar çoklu veya sürekli infüzyonun birbirlerine üstün olmadıklarını göstermiştir. Genel olarak bu hastalarda hem hipoglisemi hem de hiperglisemi mevcut tabloyu daha da bozacağından, çok dikkatli olunmalıdır. Akut bir tabloda açlık glisemi hedeflerinin 100–140 mg/dL, tokluk glisemi hedeflerinin 150–200 mg/dL arasında tutulması önerilebilir.[12]
Diyabeti olan KOAH’lılarda hipergliseminin dışında son organ hasarı ile ilişkili hipertansiyon ve kalp yetmezliği tedavileri de oldukça önemlidir. Bu hastalıkların tedavileri ile KOAH alevlenmelerinin ve buna bağlı ölümlerin azaldığı gösterilmiştir. Bu sonucun, tedaviye bağlı anti-inflamatuvar etki ve pulmoner hipertansiyonun geciktirilmesi sayesinde meydana geldiği düşünülmektedir.

Metabolik Sendrom

Genel bilgiler ve epidemiyoloji

Metabolik sendrom (MetS), kentleşmenin yaygınlaşması, artan enerji alımı, obezite ve sedanter yaşam nedeniyle toplum sağlığını oldukça tehdit eden önemli bir sorun haline gelmektedir. MetS, ölüm ve maluliyetle yakından ilişkili olan DM ve kardiyovasküler hastalık risklerini belirgin derecede artırmaktadır. Adından da anlaşıldığı üzere MetS, tek başına bir hastalık olmasından ziyade farklı durumların birlikteliği ile tanımlanır. Dernekler tarafından farklı kriterler belirlenen MetS, genel olarak insülin direnci, obezite, glikoz tolerans bozukluğu, hipertansiyon, dislipidemi ile karakterize bir endokrinopatidir (Tablo 14.5).[17]

Metabolik sendrom tanı kliterleri

MetS sıklığı erişkinlerde %22 dolaylarındadır.[17] Kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmekte ve sıklığı yaşla birlikte artmaktadır.
KOAH’da MetS gelişme riski DM’ye benzer şekilde artmaktadır. Tüm KOAH evreleri dikkate alındığında MetS prevalansı %22 civarındadır.[18] Bir çalışmada GOLD evrelendirmesine göre yapılan incelemede ise evre 2 – 3 – 4’de MetS sıklığı, sırasıyla %53 – 37 – 44 bulunmuştur.[19] KOAH’lılarda MetS tamamlayıcılarının sıklığına bakıldığında, dislipidemi %32–52, obezite %23, hipertansiyon %35–55 dolaylarında izlenmektedir.[20]

Fizyopatoloji

KOAH’lılarda, diyabette olduğu gibi MetS ile sistemik inflamasyon göstergeleri (CRP ve IL-6) arasında oldukça anlamlı ilişki varlığı dikkati çekmektedir. Obezite ile sigara arasında da özellikle adipoz dokuda meydana gelen olaylarla ilişkili kompleks bir durum mevcuttur. Hipoksi, bronşiyal tıkanıklık ve sigara sayesinde adipoz doku daha olumsuz bir uyarıya maruz kalır. Burada adipositenin artışı ile adiponektin azalırken birçok inflamatuvar (TNF-a, IL-6, vb.) sitokin artmaktadır.[15] İnflamatuvar belirteçlerin artışı ile kilo alımı arasında da kuvvetli bir ilişki söz konusudur. MetS, proinflamatuvar ve protrombotik süreçle yakından ilişkilidir.[15]
MetS’li hastaların dâhil edildiği büyük izlem çalışmalarında, hava yolu tıkanıklıkları ile santral obezite arasında yakın bir bağlantı gösterilmiştir. MetS akciğerde restriktif özellikte patolojilere yol açmaktadır. Özellikle bu hastalar MetS olmayanlarla karşılaştırıldığında, FEV1 ve FVC değerlerinde anlamlı azalmalar görülmektedir. Bu restriktif değişikliklerin en önemli metabolik nedeni santral obezitedir.[21] Obezitedeki yağ doku artışı ile çeşitli inflamatuvar sitokinlerde yükselme meydana gelir. Daha önce bahsedildiği üzere bu durum fizyopatolojiden sorumlu olabilecek önemli bir faktördür. Bunun yanı sıra, obezlerde yapılan postmortem çalışmalarda diğer popülasyona göre, alveol membranında difüz kalınlaşma ve sentrilobuler amfizemde artış olduğu gösterilmiştir.[22]
KOAH ve HT arasındaki fizyopatolojik ilişki net olarak bilinmemekle beraber, iki hastalığın oluşmasında, yaş, bağ dokusunun kaybı ve arteryel sertleşme önemli rol oynarlar.[23] KOAH’lılarda arteryel sertleşmenin amfizem derecesi ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.[23]
KOAH’da azalan fiziksel aktivite ve kortikosteroid kullanımı da MetS gelişimine katkı sağlar.[24]

Dislipidemi tedavi hedefleri

Kronik hipoksi, karaciğerde lipoprotein salgılanmasını sağlayan enzimde up-regülasyon yaparak LDL-kolesterol düzeylerinde yükselmeye neden olur. Bu, özellikle ciddi KOAH’ı olan hastalarda daha da belirgindir.[25]

Tedavi

KOAH’lılarda MetS’in tedavisiyle ilgili özel bir yaklaşım yoktur. Hastaların dislipidemi, HT ve obezite yönünden dikkatli bir şekilde değerlendirilmeleri ve ilgili tedavilerin yapılması gerekir. KOAH’lılarda yapılan çalışmalarda MetS’in doğru yönetimi sayesinde, alevlenmelerin ve buna bağlı ölümlerin azaldığı ve hastanede kalma sürelerinin de kısaldığı gösterilmiştir. Başlangıçta beslenme değişikliği ve egzersizi içeren yaşam tarzı değişikliği konusunda hastalara yardımcı olunmalıdır.[17]
Bilindiği üzere dislipidemi tedavisi için kullanılan statinlerin kardiyovasküler ölümleri azalttığına dair önemli kanıtlar vardır. Dislipidemisi olan KOAH’lılarda statinlerin bu koruyucu etkisinin dışında, antiinflamatuvar, antioksidan ve immünmodülatör etkileri sayesinde akciğer fonksiyonlarının düzeldiği ve solunumsal morbiditelerin ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin azaldığı düşünülmektedir.[26] Bu etkilerin KOAH’a bağlı pulmoner hipertansiyon üzerine de olumlu katkılar sağladığı gösterilmiştir. Dislipidemiyle ilgili tedavi hedefleri doğru belirlenmeli ve gerekli tedaviler verilmelidir (Tablo 14.6).

Hipertansiyon tedavisimde kan basınıcı hedefleri

HT genelde asemptomatik seyrettiğinden hastaların farkındalığı oldukça kötüdür. Dolayısıyla hastalar yıllarca tedavisiz kalabilmekte ve aterosklerotik hastalıklara kötü bir zemin hazırlanmaktadır. Bu durum, KOAH’lı olgularda, özellikle kardiyovasküler nedenlere bağlı hastalık sekellerini ve ölümleri daha da artırmaktadır.[27] Bundan dolayı, KOAH’lıların her vizitlerinde kan basıncı ölçümü mutlaka yapılmalı ve hastalar sürekli bilgilendirilmelidir. Hem kortikosteroid kullanımı hem de HT açısından, özellikle tuz kısıtlı beslenme mutlaka tavsiye edilmelidir. Antihipertansif seçimiyle ilgili, ilaçların birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir. Kılavuzların önerileri doğrultusunda kan basıncı hedefleri doğru belirlenmeli ve hastalar mutlaka tedavi edilmelidirler (Tablo 14.7). Bu hastalarda HT için kullanılan nonkardiyoselektif beta bloker tedavisi esnasında, bronkospazm yönünden dikkatli olunmalı; mümkünse diğer antihipertansifler veya kardiyoselektif blokerler önerilmelidir.

Tiroid Hastalıkları

Genel bilgiler ve epidemiyoloji

Erişkinlerde tiroid hastalıkları çok yaygındır ve Amerika’daki sıklığı %4–5 dolaylarındadır.[28]

Sık görülen tiroid fonksiyon bozukluklarının laboratuvar değerlendirmesi

Pitüiter bezden salgılanan tiroid stimülan hormon (TSH) sayesinde tiroid bezinden, triiyodotiroinin (T3) ve tiroksin (T4) hormonları salgılanır. Tiroid hormonlarının (T3 ve T4) vücutta oldukça önemli sistemik işlevleri vardır. Bunlar arasında, karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasının düzenlenmesi, çeşitli membran bağlı enzim aktivitelerinin kontrolü, termoregülasyonun sağlanması, kas-iskelet sistemi üzerine etkileri gibi birçok önemli işlevlerinden bahsedilebilir.[29] Ayrıca, bu hormonların metabolizma hızına etkileriyle ilişkili olarak, tiroid ve solunum sistemi arasında önemli bir bağ olduğu tahmin edilmektedir.[29]
Metabolik olarak en sık görülen tiroid hastalıkları hipotirodizm ve hipertirodizmdir. Hipotiroidizm, herhangi bir nedenle tiroid hormon sentezinde azalma iken, hipertiroidizm ise tam tersine aşırı tiroid hormon salınımıyla karakterize bir durumdur (Tablo 14.8).[30] Bunların dışında tiroidin en sık görülen yapısal hastalığı tiroid büyümesi olarak tanımlanan guatrdır. Guatr, difüz veya nodüler hastalık şeklinde karşımıza çıkabilir. Difüz büyüme daha çok endemik iyot eksikliği veya Graves hastalığından kaynaklanır. Tiroidde palpe edilebilen nodül sıklığı %3–7 iken, muayenede tespit edilemeyen ancak ultrasonografide görülen nodül sıklığı %20–76 dolaylarındadır.[31]

Fizyopatoloji

KOAH’da tiroid fonksiyonlarında değişiklikler oldukça sık görülmekte ve KOAH’lıların bazı özelliklerinden dolayı hipotiroidizm ve hipertiroidizme eğilim artabilmektedir.[32] Bu yatkınlığın artmasındaki temel nedenler tam açıklanamamakla birlikte, KOAH’a bağlı hava yolu tıkanıklığı, hipoksemi ve sistemik inflamasyonun önemli katkılarının olduğu, çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.[33]
Hipoksi ve hiperkapni sella tursikada bozulmaya ve dolayısıyla hipofiz glandında disfonksiyona neden olabilir. Buna bağlı TSH salınımında bozukluk, tiroid hormon metabolizmasını olumsuz etkiler. Özellikle ciddi KOAH’lılarda ve KOAH alevlenmelerinde hipoksinin derecesi ile bağlantılı olarak, tiroidin periferik metabolizmasında değişiklikler olur ve tiroid hormon seviyeleri azalır.[34]
Hipotiroidizm, solunum gücünde, solunum kas fonksiyonlarında, egzersiz kapasitesinde azalma yaparken, solunumla ilgili uyku bozukluklarını da artırmaktadır. Dolayısıyla hipotiroidizm -özellikle KOAH’lı hastalarda-, inspiratuvar ve ekspirituvar güçsüzlükle ilintili olarak solunumsal problemlere yol açar.[35] Fizyopatolojik olarak bu durumdan, Tip IIb miyozin ağır zincir ekspresyonunda azalma, frenik sinir nöropatisi ve nöromüsküler iletide bozulma sorumludur.[36] Bu güçsüzlük hipotiroidizmin derecesi ile yakından ilişkilidir ve levotiroksin (LT4) replasmanı ile düzeltilebilmektedir. Hipotiroidili hastalarda, hipoksi ve hiperkapniye azalmış ventilatuvar yanıt olduğu da çalışmalarda gösterilmiştir.[37] Yine, bu hastalarda diyafragma disfonksiyonu ve miyopati de izlenebilmektedir.
Hipertiroidizm de KOAH’lı hastaların solunumsal kas işlevlerinde ve egzersiz kapasitesinde bozulmaya yol açar.[38] Hipertiroidizmin şiddeti ile ilişkili olarak, maksimum inspiratuvar ve ekspirauvar basınçlarda azalma meydana gelir.[38] Bunların dışında hipertiroidizmde meydana gelen akciğer fonksiyonlarındaki bozulmadan, solunumsal kas performansında ve akciğer kompliyansında azalma ile ventilatuvar ihtiyaçta artış sorumlu tutulmaktadır.[39]
Tiroid anatomik olarak trakea önünde yerleşik konumdadır. Tiroidde meydana gelecek büyüme yani guatr, anatomik yakın ilişkiden ötürü solunum yollarına bası ile sonuçlanacaktır. Bu durum plonjan guatr adı verilen, sternum arkasına doğru büyüyen guatrlarda çok daha belirgindir. Özellikle akciğer patolojisi olanlarda guatr varlığı, hem guatr tedavi yaklaşımı açısından hem de ek solunum sıkıntısı yönünden oldukça önem arz eder.

Tedavi

KOAH’lılarda tiroid hastalıklarının tedavisiyle ilgili özel bir yaklaşım yoktur. Ancak, her iki patolojinin birbirleriyle yakın etkileşimleri nedeniyle daha dikkatli olunmalıdır. Günümüzde rutin hormon tetkiklerinin yaygın kullanımı ve KOAH’lılardaki tiroid fonksiyonlarının değişimi dikkate alındığında; bu hastalar, tanı sırasında ve takipleri sürecinde belli aralıklarla mutlaka tiroid fonksiyon testleri yönünden değerlendirilmelidirler.[31]
Hipotiroidizmde meydana gelen hipoksi, hiperkapni ve solunum depresyonu KOAH’a bağlı morbidite ve mortaliteyi daha da artıracağından, hastaların LT4 replasman dozlarının ayarlanması oldukça önemlidir. Aşikâr hipotiroidili hastalara mutlaka LT4 başlanmalıdır. Subklinik hipotiroidilerde ise belli durumlarda tedavi önerilmelidir (Tablo 14.9).

Koah'a kalp yetmezliği eklenmesinin kötü sonuçları

TSH normal aralıkları ve levotirksin tedavisinde TSH hedefleri.

Subklinik hipertirodizmde tedavi yaklaşımı

LT4 tedavisi ilk kez başlanırken veya idame dozlar ayarlanırken, kişinin yaşına göre farklı TSH değerleri dikkate alınır (Tablo 14.10).[31]
Hipertiroidizm KOAH’lılarda, solunumsal kas işlevlerinde ve egzersiz kapasitesinde bozulmanın dışında, özellikle kardiyak disritmiye yol açar ve kalbin iş yükünü artırarak akciğer fonksiyonlarına olumsuz etki yapabilir. Bu durum yaşlı ve ek kalp hastalığı olan KOAH’lılarda daha fazla morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Hipertiroidizm saptanan hastalarda öncelikle iyotlu ajanlardan kaçınmaları ve iyottan fakir beslenmeleri önerilmelidir. Bunlarda iyotlu öksürük şurupları kullanılmamalıdır. Belirgin hipertiroidizm tedavisinde antitiroid tedavi ve disritmi tedavisinin beraber yapılması gerekir. Antiroid tedavi olarak genellikle propiltiourasil (PTU) ve metimazol (MM) kullanılır. Disritmi tedavisinde ise periferde T4’den T3 dönüşümünü de engelleyen nonselektif beta bloker olan propronalol önerilir. Propronalol kullanılamayan hastalarda diğer selektif beta blokerler de kullanılabilir. Subklinik hipertirodizmde ise belli olgular tedavi edilmelidir (Tablo 14.11).[31]
Guatr varlığı hem kozmetik hem de anatomik olarak trakea ve özofagusa bası yapması açısından tedavi gerektiren bir patoloji olarak değerlendirilebilir. Endemik iyot eksikliğine ikincil difüz guatr profilaksisinde iyot mutlaka önerilmelidir. Daha önceleri uygulya Graves hastalığından kaynaklanır. Tiroidde palpe edilebilen nodül sıklığı %3–7 iken, muayenede tespit edilemeyen ancak ultrasonografide görülen nodül sıklığı %20–76 dolaylarındadır.[31]