KOAH, birey, aileler ve toplumda önemli bir sosyoekonomik yük oluşturmakla beraber, ciddi bir morbidite ve mortaliteye de sahiptir. Dünyada, ölüme neden olan hastalıklar arasında KOAH dördüncü sıradadır ve gelecekte daha da üst sıralara çıkacağı tahmin edilmektedir.[1] ABD ve Avrupa’da yapılan araştırmalarda sağlık harcamaları içerisinde KOAH’ın önemli bir yeri olduğu görülmüştür.[2,3] Bu araştırmalarda elde edilen veriler aslında buz dağının görülen yüzü olup KOAH nadiren tek başına bir hastalık olarak görülür. Sıklıkla, çok daha karmaşık ve fazla sayıda sistem ve organları etkileyen bir sendromun parçası olarak görülen KOAH, pek çok “eşlik eden durum” ile birlikte bulunur.[4]

KOAH’ın doğal seyrinden anlaşıldığına göre bu hastalığa sigara veya toksik gazlar neden olmaktadır. Gelişen hava akım kısıtlılığı ve ilerleyici bir fiziksel performans kaybı ile beraber sistemik manifestasyonlar ve komplikasyonlar da bu tabloya eşlik etmektedir.[5] KOAH’ın bilinen baskın fenotipinin (amfizem/kronik bronşit) yanı sıra, gelişen komplikasyonlar ve eşlik eden durumlar da hastalığın seyrinde anlamlı şekilde etkili olmaktadır.[6]

KOAH’da Eşlik Eden Durumların Sınıflaması

KOAH’lılarda rastlanan eşlik eden durumların dağılımı, yapılan çalışmalarda kullanılan metot ve tanımlamalara bağlı olarak belirgin farklılıklar gösterebilmektedir (Bkz. Tablo 1.1). Eşlik eden durumların sınıflandırılması, genelde organ ve sistemlerdeki manifestasyonlarına göre geleneksel olarak klinikopatolojik yaklaşım ile yapılmaktadır. Son yıllarda, hastalıkların patolojik mekanizmalarına göre holistik (bütüncül) bir metot ile sınıflandırılması da önerilmiştir.[7] Bu yeni yaklaşım ile eşlik eden durumlar, patobiyolojilerine göre sınıflandırılarak tedavisinin ve sonuçlarının daha iyi anlaşılması sağlanmaya çalışılmıştır. Önce klasik, organ ve sistemlere göre sınıflama daha sonra da yeni önerilen sınıflamaya göre KOAH’a eşlik eden durumlardan bahsedilecektir.

Organ ve Sistemlere Göre Eşlik Eden Durumlar

Geleneksel yaklaşım içerisinde son organ manifestasyonlarına göre eşlik eden durumlar beş ana başlık altında toplanmaktadır. Bunlar;

  • Solunumsal,
  • Kardiyovasküler ve serebrovasküler,
  • Metabolik,
  • Maligniteler,
  • Diğer durumlardır.

Solunumsal

KOAH’lılarda hastalığın seyri sırasında bazı solunumsal hastalıklar da ortaya çıkabilmektedir. Bunlar içerisinde en dikkat çekenler; astım, pnömoni, pulmoner emboli, obstrüktif uyku apne sendromu ve akciğer kanseridir.

Eskiden beri, obstrüktif solunum yolu hastalığı olanlarda astım mı yoksa KOAH mı olduklarının ayırımını yapma çabaları vardır. Günümüzde ise artık astım ve KOAH’ın beraber olabileceği (AKOS) kabul edilmektedir. Araştırmalardan elde edilen bulgular, özellikle yaşlı KOAH’lıların bir kısmında ‘astım’ durumunun da olduğunu düşündürmektedir.[8,9] Son yıllarda yapılan NHANES III (The National Health and Nutrition Examination Survey III) veri tabanı bulgularına göre sadece KOAH olarak tanımlananlara göre KOAH ve astımın beraber olduğu (AKOS) kabul edilenlerin, daha yüksek mortalite riskine sahip oldukları belirlenmiştir.[10]

KOAH atakları spektrumunun bir kısmını oluşturan pnömonilerin, ataklardan önemli farklılıkları olduğu çalışmalarda görülmüştür. KOAH’lı pnömoni hastalarında semptomların daha ani başlangıçlı ve daha ağır seyirli olduğu, hastanede yatış süresinin daha uzun, yoğun bakım ünitesine alım oranı ve ölüm oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.[11] Pnömonileri KOAH atağından ayırmak tedavi başarısı açısından önemli olup klinik pratikte, pnömoni olarak hastaneye yatırılan hastaların kendilerinde KOAH olduğundan habersiz olabilecekleri de görülmüştür. Örneğin, bir grup toplum kökenli pnömoni nedeniyle hastanede yatan hastalarda bilinen KOAH’lıların oranı %10 iken gerçek KOAH’lıların %19 olduğu belirlenmiş ve pnömoni nedeniyle yeni KOAH hastalarının tanımlandığı ortaya çıkmıştır.[12] Ayrıca, KOAH tedavisinde kullanılan inhaler steroidlerin atakları azaltırken pnömoni insidansını artırabileceği iddia edilmektedir.[13]

Pulmoner emboli ile ilgili araştırmalar da değişik veriler bulunmakla beraber, KOAH’lılarda emboli sık rastlanan eşlik eden durum olarak düşünülmektedir. Nedeni bilinmeyen KOAH ataklarının ileri tetkikleri sonucunda dörtte birinde pulmoner emboli olduğu saptanmıştır.[14] Ancak, başka bir çalışmada ise atak nedeni olarak pulmoner emboli şüphesi olanların %6.2’sinde emboli saptandığı, klinik şüphe az olanlarda ise %1.3 oranında pulmoner emboli bulunduğu bildirilmiştir.[15] Pulmoner emboli konusu, KOAH’a eşlik eden durumlar içerisinde üzerinde daha fazla araştırmaların yapılması gereken konulardandır.

KOAH’lılarda obstrüktif uyku sendromu görülme oranı genel topluma göre benzerdir. Ancak, KOAH ve obstrüktif uyku apne sendromu birlikteliğinde, pulmoner arter basıncının daha yüksek, sağ kalp yetmezliği insidansının fazla ve hastaların daha hipoksik ve hiperkapnik oldukları belirlenmiştir.[16] Ayrıca, akut atak nedeniyle hastaneye yatış oranlarının ve mortalitelerinin yüksek olduğu ve öte yandan CPAP cihaz kullanımı ile de bu risklerin azaldığı görülmüştür.[17]

Kardiyovasküler ve serebrovasküler

Çeşitli serebrovasküler ve kardiyovasküler hastalıklar KOAH’lılarda oldukça sıklıkla bulunabilmektedir. Bunlar arasında, koroner arter hastalıkları, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler ve arteriyel hipertansiyon en çok görülenlerdir. Kardiyovasküler hastalıklar, özellikle hafif ve orta KOAH hastalarında ölüme neden olmaktadır. İki geniş kapsamlı araştırmada, KOAH’lılarda kardiyovasküler hastalık oranları %20–22 olarak bulunurken KOAH olmayanlarda bu oran %9 olarak bulunmuştur.[18] İleri evre KOAH’lılarda kardiyovasküler hastalık görülme oranı bir sıçrama yapmaktadır. En sık rastlanan kardiyovasküler eşlik eden hastalık iskemik kalp hastalığıdır. Pek çok çalışmada iskemik kalp hastalığının KOAH’lılarda görülme oranının, kardiyak risk faktörlerine sahip olan kontrol grupları ile karşılaştırıldığında bile daha yüksek olduğu görülmüştür.[19–21] KOAH hastaları ile sigara içen ancak KOAH olmayan kontrol grubunu karşılaştırıldığı ECLIPSE (The Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points) çalışmasında KOAH’lıların %26’sında kardiyak sorunlar varken, kontrol olgularının %11’inde kardiyak sorunlar bulunmuş ve miyokart enfarktüsü geçirme oranı KOAH’lılarda %9 iken kontrol olgularında %3 olarak bulunmuştur.[22] Elde edilen bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlıdır. Kalp yetmezliği KOAH’lılarda sık görülen ve oldukça karmaşık bir klinik sendromdur. Kalp yetmezliğinin en sık nedenleri iskemik kalp hastalığı ve uzun süren ve kontrol altına alınmayan arteriyel hipertansiyon olup bunların ikisi de KOAH’lılarda sıklıkla rastlanan hastalıklardandır. Çeşitli çalışmalarda, KOAH’lılarda kalp yetmezliği oranı %5.3 ila %24.4 arasında bildirilmiştir.[21,23–25] ECLIPSE çalışmasında ise KOAH’lılarda kalp yetmezliği oranı %7 olarak bulunmuş olup hastalardaki hava akımı kısıtlılığının derecesi ile de artış gösterdiği belirlenmiştir. Yine bu çalışmada, kardiyak aritmiler de %12 oranın da bildirilmiş ve en sık olarak atriyal fibrilasyon görülmüştür.[19] KOAH’lılarda arteriyel hipertansiyon en sık görülen eşlik eden hastalıklardandır. Geniş kapsamlı çalışmalarda, hipertansiyon için normal toplumda %34 oranında bir prevalansa karşılık, evre I KOAH’lılarda %40, evre II hastalarda %46 ve evre III ve IV hastalarda da %51 oranı saptanmıştır.[18] Genelde hipertansiyon asemptomatik olup KOAH’lılara doğrudan değil dolaylı olarak etki etmektedir. Hipertansiyon, aterosklerotik hastalıklar, hemorajik inmeler ve kardiyak aritmilerde önemli bir risk faktörü olduğu için hipertansiyona bağlı komplikasyonlar, KOAH’lılarda daha ön planda olabilmektedir.

Serebrovasküler hastalıklar da KOAH’lılarda oldukça sık görülmektedir. Toplumda inme prevalansı %3.2 olarak bulunurken KOAH’lılarda %9.9 oranında bulunmuştur.[26] Bu yüksekliğin KOAH’lı hastalar üzerindeki semptomatik ve fonksiyonel etkileri konusunda çok fazla bilgi yoktur.

Metabolik

Metabolik sendrom; abdominal obezite, trigliserid yüksekliği, aterojenik dislipidemi, hipertansiyon, kan şekeri yüksekliği ve/veya insülin direncinden oluşan kompleks bir durumdur. KOAH hastalarında metabolik sendromun komponentlerinden en az biri ya da daha fazlası bulunmaktadır.

Tip 2 diyabet, orta-ağır KOAH’lı hastalarda genel topluma göre daha fazla (%12.7) oranda görülmektedir.[18] Sistemik steroidlerin etkisiyle ortaya çıkan hiperglisemi tablosu, diyabetik olmayan hastalarda da görülebilmekle beraber, sonuç olarak tip 2 diyabet hastalığına KOAH’lılarda daha sık rastlanmaktadır.

Dislipidemi ile ilgili araştırmalar çok fazla olmamakla beraber bu konudaki veriler daha çok görülme sıklığını sorgulayan veya tanısal kodlamaların yapıldığı çalışmalardan elde edilmiştir.[27] Bu nedenle dislipideminin KOAH’da kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini artıran bağımsız bir faktör olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir. Dislipidemi için diyet ve yaşam tarzının değiştirilmesi önerileri KOAH’lılarda da geçerlidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, dislipidemi için kullanılan statinlerin kardiyovasküler riskleri azaltmasının yanı sıra KOAH’lı hastalarda da yararlı olduğunu iddia eden sonuçlar bulunmuştur.[28]

Osteoporoz ve osteopeninin, KOAH olgularında kontrol gruplarına göre %40–70 oranında daha fazla görüldüğünü saptayan çalışmalar vardır.[29] Bu durumun, KOAH’ın ağırlığı, bilgisayarlı tomografide amfizem miktarı, arteriyel sertlik, sistemik inflamatuvar belirteçler, vücut kitle indeksi ve fiziksel aktivite ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Altmışlı yaşlarda, ortalama 60 paket/yıl sigara öyküsü olan erkeklerde, 65 yaş üstü postmenapozal kadınlarda görülenden daha yüksek oranda vertebra kırıklarına rastlandığı bildirilmiştir.[30] İnhaler steroidlerin osteoporoz üzerine olan etkisi halen tartışılmaktadır. KOAH’lı hastalarda fiziksel aktivitelerinin azalması, sistemik steroid kullanımı, malnutrisyon, sistemik inflamasyon ve oksidatif stres gibi nedenlerle iskelet kas fonksiyon bozuklukları gelişebilmektedir. Bu hastaların pulmoner rehabilitasyon programlarından yarar gördüğü bilinmektedir.

Maligniteler

KOAH hastalarında önemli bir mortalite nedeni de akciğer kanseridir. Araştırmalarda, akciğer kanserinin bu hastaların %7–38’inde ölüm nedeni olduğu bulunmuştur.[27] Bilindiği gibi sigara, KOAH ve akciğer kanseri için önemli bir risk faktörü olmasına rağmen, KOAH’lılardaki bronşiyal obstrüksiyon düzeyinin kanser gelişiminde sigaradan daha yüksek oranda etkili olduğu görülmüştür.[31] Yani bronşiyal obstrüksiyonun şiddeti ile kanser gelişme riski beraber yükselmektedir. Sigara içen ve solunum fonksiyon ölçümleri normal olanlar ile KOAH’lılar karşılaştırıldığında akciğer kanseri gelişmesi tehlikesi hafif/orta KOAH’lılarda 1.4–2.7 kat, ağır KOAH’lılarda 2.8–4.4 kat daha yüksek bulunmuştur.[32] Erkekler ile aynı FEV1 düzeyine sahip olan kadınlarda akciğer kanseri gelişme riskinin 3.5 kat daha fazla olduğu görülmüştür.[31] Akciğer dışı malignitelerin de KOAH’lı hastalarda daha yüksek oran görüldüğü ve ölüm riskini artıran faktörlerden birisi olduğu saptanmıştır.[33]

Diğer hastalıklar

KOAH’lılarda eşlik eden durumlardan birisi de kronik renal hastalıklardır. Araştırmalarda, KOAH’lılarda gizli (normal glomeruler filtrasyonlu) renal yetmezlik %20.8 oranında ve belirgin renal yetmezlik %12.2 oranında bulunmuştur.[34] Gizli renal yetmezliğin, diyabet, hipoalbuminemi ve iskelet-kas hastalıkları ile anlamlı ilişki gösterdiği, belirgin renal yetmezliğin ise vücut kitle indeksi ve diyabet ile ilişkili olduğu görülmüştür. KOAH’a eşlik eden kronik renal yetmezliğin takip ve tedavisinde, altta yatan hipertansiyon ve diyabet gibi hastalıkların da çok iyi kontrol altında olması gerekmektedir. Bilindiği gibi kronik renal yetmezlik, hiperkapnik solunum yetmezliği kompansasyonunu da etkileyebilmektedir.[29]

KOAH’lıların %30 ila 60’ında semptomatik gastroözofageal reflü görülmektedir.[35] Bu kadar yüksek oranda reflü görülmesinin olası nedenleri olarak, kronik öksürük, hiperinflasyon nedeniyle düşük diyafragma ve solunum için abdominal kas kullanımının artması sayılabilir. ECLIPSE çalışmasında, reflü veya mide yanması yakınmalarının atak sıklığını artıran bağımsız bir gösterge olduğu görülmüştür.[36]

Semptomatik KOAH’lılarda depresyon oldukça sık görülen bir eşlik eden durum olup diğer kronik hastalıklara göre KOAH’lılarda depresyona daha fazla rastlanmaktadır.[37] ECLIPSE verilerine göre kontrol grubunda %12 oranında görülen depresyon KOAH’lıların ise dörtte birinde bulunmaktadır.[38] KOAH’lılardaki depresyon çoğu zaman fark edilmemektedir. Bu nedenle, basit tarama testleri veya anketler ile depresyonun kolayca saptanması ve tedavisinin yapılması, hastalığın genel tedavisine de katkı sağlamaktadır. Bu hastalara, pulmoner rehabilitasyon, antidepresanlar ve psikoterapi yararlı olup hasta için en uygun tedavi yaklaşımını belirlemek gerekmektedir.

Fizyopatolojik Mekanizmalara Göre Eşlik Eden Durumların Sınıflandırılması

KOAH ve eşlik eden durumlar arasındaki ilişkiler çok belirgin olmasına karşılık fizyopatolojik bağlantı ve mekanizmalar çok iyi anlaşılamamıştır. Tablo 2.1’de olası fizyopatolojik mekanizmalara göre eşlik eden durumların sınıflandırılması görülmektedir.

Fizyopatalojik mekanizmalara göre Koah'a eşlik eden durumların gruplandırılması

İnflamasyon/immün tepki

Sistemik inflamasyonun, KOAH ve eşlik eden durumlarda önemli bir rol oynadığı kabul edilmektedir.[39] Ancak, KOAH’daki bu sistemik inflamasyonun kaynağı tam olarak bilinmemekte ve bazı olası mekanizmalardan bahsedilmektedir.[40] KOAH’daki sistemik inflamasyonun mediatörler ve sitokinlerin fazlalığından olduğu ya da akciğerlerde aktive olan inflamatuvar hücrelerin sistemik dolaşımla diğer ortamlara ulaşarak inflamasyon oluşturmasıyla meydana geldiği kabul edilmektedir. KOAH’lılarda periferik dolaşımda, sitokin düzeyleri (IL-6, IL-8, TNF-a), akut faz reaktanları (CRP, adezyon molekülleri, fibrinojen, serum amiloid A) ve özellikle nötrofiller başta olmak üzere aktive olmuş inflamatuvar hücrelerin arttığı gösterilmiştir.[41] Bu hastalıktaki inflamatuvar süreci başlatan faktörün sigara olduğu düşünülmektedir (Şekil 2.1). Tüm sigara içenlerde KOAH gelişmemekle beraber, sigaranın başlattığı inflamasyon, sigara bırakıldıktan sonra da ne yazık ki devam etmektedir. Bu durum KOAH’ın otoimmün bir hastalık olabileceği hipotezini de desteklemektedir.[42] KOAH hastalarında hem doğal hem de edinsel immün tepkilerin bozulduğuna dair veriler bulunmaktadır. Bu hastalarda, sonradan ortaya çıkan immün tepkilerin artmış olduğu yönünde olası bazı mekanizmaların bulunduğu düşünülmektedir.[43] KOAH’daki sistemik inflamasyon, özellikle endotelyal fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluşan ateroskleroz gibi kardiyovasküler hastalıkların gelişmesine anlamlı şekilde katkıda bulunmaktadır.[39]

Sistemik inflamasyon

Şekil 2.1 : Sistemik inflamasyonun etkisi sonucu KOAH ve eşlik eden durumlar arasındaki ilişkiler.

Sistemik inflamasyon, KOAH’lılardaki diyabet gelişme riskindeki artışı da açıklayabilir. Artmış inflamatuvar hücre ve sitokinler ile beraber insülin direncinin gelişmesi, fiziksel aktivitedeki kısıtlama ve KOAH tedavisinde kullanılan steroidlerin katkıları ile diyabet gelişiminin kolaylaştığı düşünülmektedir.[44] Ayrıca sistemik inflamasyon, beslenme desteğine yanıtsızlığa yol açarak kas yıkımı ve kas fonksiyon bozukluklarına da neden olabilmektedir.[45] KOAH’lılarda önemli bir inflamasyon kaynağı da kronik infeksiyonlar olup bunlar atakların gelişmesini de kolaylaştırmaktadır.[46] KOAH’daki inflamatuvar süreçteki tepkiler, özellikle astım ve metabolik sendrom gibi diğer eşlik eden durumların açıklanmasına da yardımcı olabilir.[43]

Dejenerasyon/apoptoz/nekroz

KOAH diğer kronik hastalar gibi dejeneratif bir yaşlılık hastalığı olarak da kabul edilmektedir. Yaşlanma süreci ilerleyici olup çevresel faktörlere duyarlılıkta artış, genel fonksiyonel bozukluklar ve hastalık ortaya çıkma riskinde artış ile beraberdir. Yaşlanma, hücresel dejenerasyon, DNA hasarı, oksidatif stres ve telomer kısalması gibi birbirinden farklı çok fazla mekanizmanın etkili olduğu karmaşık bir durumdur. Son görüşlere göre ‘hücresel hasar birikimi’nin yaşlanmaya neden olduğu iddia edilmektedir. Hücresel hasar birikimi rastlantısal olmakla beraber bu süreç aslında genetik mekanizmalarla düzenlenmektedir. Bu birikim sonucu yaşa bağlı değişiklikler, maluliyet hali ve kronik hastalıklar ortaya çıkmaya başlamaktadır.[47,48] Son zamanlarda, bazı yaşlanma karşıtı moleküller bulunmuş ve bu moleküllere yönelik araştırmalar yapılmaya başlanmıştır.[49]

Ortalama yaşam süresinin uzaması ve toplumun yaşlanması sonucu, kardiyovasküler hastalıklar, kanser, diyabet ve osteoporoz gibi kronik hastalıkların görülme sıklığı da artmıştır. Bu kronik hastalıkların hepsi de KOAH’a eşlik eden hastalıklar olarak bilinmektedir.[50] Hücresel dejenerasyon bu sendromların bir kısmının görülmesinin nedeni olabilir.

Travma/onarım/hücre proliferasyonu ve neoplazi/fibrozis

KOAH patogenezinde rol oynayan bir başka mekanizma da gerektiği gibi onarılamayan hasar/travmalardır. Hücresel hasar en az iki patogenetik mekanizma ile ilişkili bulunmuştur. Bunların birisi oksidatif stres diğeri de proteaz/antiproteaz dengesindeki bozulmadır. Onarım olayı, fibrozis ve/veya aşırı hücresel proliferasyon ile sonuçlanabilmekte ve bu iki olay KOAH’lılarda da görülebilmektedir.

Oksidatif stres, oksidan-antioksidan dengesizliği olarak bilinir ve KOAH’lılarda sıklıkla bulunmaktadır. Oksidanların en önemli dış kaynağı, sigara dumanı ve onun bileşenleridir. Nötrofil ve makrofaj gibi fagositlerin meydana getirdiği bronşiyal inflamasyon da oksidanların iç kaynağını oluşturmaktadır. Glutatyon sistemi ve hemaoksijenaz yolağı gibi oksidatif strese karşı koyan antioksidatif sistemler KOAH’lılarda bozulmuştur.[51] Proteaz-antiproteaz dengesi de KOAH’lılarda önemlidir.[52] Proteazlar, bronşlarda çeşitli hücrelerden salınan parçalayıcı proteinler olup bunların aktiviteleri, alfa-1 antitripsin, sekretuvar lökoproteaz inhibitörü ve doku metalloproteaz inhibitörleri gibi antiproteazlar tarafından düzenlenmektedir. Sigara dumanı, antiproteaz aktiviteyi baskılayarak proteaz-antiproteaz dengesizliğine yol açmaktadır. Bunun sonucunda oluşan doku hasarı da lokal ve sistemik inflamasyona neden olabilmektedir.

Hücresel hasar ve onarım sürecindeki hatalar ve sorunlar KOAH’lılarda eşlik eden durumların bir kısmını açıklayabilir. Oksidatif stres ve proteaz-antiproteaz dengesizliği aynı zamanda sistemik inflamasyona da yol açmaktadır. Öte yandan, KOAH’lılarda bazen rastlanan steroide direnç üzerine de oksidatif stresin etkili olduğu kabul edilmektedir.[53] KOAH’lılarda iskelet kaslarının da oksidatif stresin bir kaynağı olabileceği düşünülmektedir.[54] Ayrıca, bu hücresel hasarların ve onarım hatalarının, KOAH’lılardaki akciğer ve akciğer dışı kanserlerin etyolojisinde de rol oynayabileceği ileri sürülmektedir.[55]

Trombozis/hemoraji

KOAH’lılarda protrombotik (tromboza eğilim) bir durum olduğuna dair bazı veriler bulunmaktadır. Stabil KOAH’lılarda fibrinojen düzeyi sağlıklı olanlara göre daha yüksektir.[56] Muhtemelen sistemik inflamasyon nedeniyle olan bu yüksekliğin, KOAH atakları sırasında daha da arttığı görülmüştür.[57] Fibrin partikülleri KOAH’lılarda daha yoğun olup erimeye karşı direnç gösterebilmektedirler.[58] Stabil KOAH’lılarda trombosit aktivasyonun da arttığı ve akut ataklar sırasında bu durumun daha şiddetlendiği görülmüştür.[59] KOAH’lılarda saptanan endotelyal fonksiyon bozukluğunun hem trombogenez hem de hemorajiye yatkınlığı kolaylaştırdığına dair kanıtlar bulunmuştur.[39]

KOAH’daki bu trombotik durum tromboembolik hastalıklar, serebrovasküler patolojiler ve iskemik kalp hastalığı gibi eşlik eden durumların bazılarını açıklayabilir. Örneğin, fibrinojen düzeyinin normalden yüksek olması iskemik kalp hastalığı insidansındaki artış ile ilişkili olabilir. Ayrıca, KOAH ataklarından sonra akut koroner sendromu görülmesinde anlamlı bir artış olduğu ve bu durumun fibrinojen düzeyleri ile anlamlı bir korelasyon gösterdiği görülmüştür.[57,60] Trombosit aktivasyonundaki artış da venöz tromboembolik hastalıkların görülme sıklığındaki artışı açıklayabilir.

Diğer (Bilinmeyen/açıklanamayan)

KOAH’a eşlik eden durumlar içerisinde patogenetik mekanizmaları tam olarak açıklanamayan ve araştırılması gerekenler de vardır. KOAH’lılardaki kronik depresyonun, beyin beyaz tabakasında bulunan vasküler endotel hücrelerin fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan hasardan dolayı olduğu düşünülmektedir.[61] Ancak bu hipotezi doğrulayacak kesin kanıtlar bulunmamaktadır. Benzer şekilde kronik renal yetmezliğin ateroskleroza bağlı olduğu kabul edilmekle beraber bu konuda da yeterli veri yoktur. Bu hipotezlerin açıklığa kavuşabilmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Sonuç

KOAH oldukça karmaşık ve heterojen bir hastalık olup bu hastaların çoğunda ‘eşlik eden durumlar’ bulunmaktadır. Akciğer ve akciğer dışında ortaya çıkan bu eşlik eden durumlar ortak fizyopatolojik mekanizmalara sahip olmaları nedeniyle hastalığın morbidite ve mortalitesine de etki etmektedirler. Eşlik eden durumlar fizyopatolojik mekanizmalarına göre de sınıflandırılarak KOAH fenotiplerinin daha iyi tanımlanabileceği düşünülmektedir. KOAH ve eşlik eden durumlar arasındaki ilişkilerin, hücresel düzeyden daha geniş kapsamlı toplumsal düzeye kadar etkilerinin araştırılması ve doğru tanımlanarak en iyi şekilde tedavi edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır.