Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenleri arasında en önde gelen hastalıklardan birisidir. KOAH tedavisinin sağlık ekonomisine getirdiği ağır yükün yanında, bu hastalarda görülen eşlik eden klinik durumların getirdiği olumsuz yükler de bu hastalıkla mücadelede önemli sorunlar oluşturmaktadır. Diğer birçok kronik ve sistemik hastalıkta olduğu gibi; her ne kadar solunum sistemi rahatsızlığı olsa da KOAH’da diğer birçok sistem etkilenmekte ve sonuç olarak hastalarda önemli oranda yaşam kalitesi bozulmaktadır. Klinik değerlendirmede çok ön planda olmasa ve çoğu zaman ihmal edilmesine rağmen, KOAH’lı hastalarda gözlenen önemli bir sorun, cinsel fonksiyon bozukluklarıdır. Cinsel fonksiyon bozuklukları, cinsel aktivitenin cinsel ilgi/istek (libido), uyarılma, cinsel birleşme (coitus) ve orgazm aşamalarında görülebilen tüm bozukluklarını içermektedir. Cinsel fonksiyon bozuklukları, tek başına görülebildiği gibi birçok sistemik hastalıkla birlikte görülebilen bozukluklardır. Yapılan çalışmalara göre kadınlarda en sık gözlenen cinsel fonksiyon bozukluğu, azalmış cinsel istekle karakterize cinsel uyarılma ve istek bozukluğu iken, erkeklerde prematür ejakülasyondur.[1] Cinsellik insanın yaşamında oldukça önemli bir yer teşkil etmektedir. Sağlıklı cinsel yaşam, insanın duygusal ve fiziksel doyumunun, geleceğe yönelik yatırımının, aidiyet duygusunun ve verimliliğinin en önemli belirleyicilerinden birisidir. Cinsel yaşamın ve doyumun bozulduğu bir hastada, iyi bir yaşam kalitesinden söz edilemez. Her ne kadar yaşam kalitesini ölçen birçok ölçekte cinsel yaşam sorgulanmıyorsa da cinsel fonksiyon bozuklukları kişilerin iç dünyasında ve yaşam motivasyonlarında oldukça büyük bir yer tutmaktadır. KOAH hastalarında cinsel fonksiyon bozukluklarının sık görülmesinin en önemli nedenleri olarak;

  • Bu hastalığın inflamatuvar gidişinin sistemik etkileri,
  • Genelde hastalığın orta-ileri yaş bireylerde görülmesi,
  • Hastalığa bağlı olarak gelişen solunum sıkıntısının, cinsel aktiviteyle ilişkili efordan kaçınma davranışına neden olması
  • Diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık gibi diğer sistemik ve kronik seyirli hastalık birlikteliklerinin sık gözlenmesi ve buna bağlı nörovasküler sistemlerin olumsuz etkilenmesi,
  • Anksiyete ve depresif bozuklukların bu hastalardaki artmış eştanı birlikteliği,
  • Uygulanan ilaç tedavilerinin yan etkileri olarak sıralanabilir.

Psikiyatri tanı ve sınıflama sistemi olan DSM-V (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)’e göre cinsel fonksiyon bozuklukları Tablo 19.1’de gösterilmiştir.

Epidemiyoloji

KOAH prevalansı, erkeklerde kadınlardan daha fazla olmak üzere, tüm dünyada %7.6 ile %19.7 arasında bildirilmiştir.[2-4]

Cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırması

Kardiyovasküler hastalıklar, bronşektazi, solunum yolu infeksiyonları gibi diğer tıbbi nedenlerle tedavi gören hastalarda tanı birlikteliği artmakta iken, tanı konmamış hasta yükünün de oldukça fazla olduğu düşünülmektedir.[5] Yaşla birlikte KOAH görülme oranı artmakla beraber, bu durum cinsel fonksiyon bozuklukları için de geçerlidir. Yapılan bir çalışmada, KOAH olan erkek hastaların %74’ünde en az bir cinsel fonksiyon bozukluğu olduğu, erektil bozukluğun (EB) ise en sık görülen cinsel fonksiyon bozukluğu olduğu bildirilmiştir.[6] Ayrıca EB’nin, kardiyovasküler hastalıklar açısından yordayıcı bir klinik tablo olduğu bilinmektedir. Kırk yaş üstü kişilerde, EB prevelansının arttığı, 50 yaş ortalamasındaki genel popülasyonda en sık EB olmak üzere, %34 oranında cinsel sorunların bulunduğu, bu oranın 60–69 yaş grubu kişiler için %70 oranına kadar çıkabildiği bildirilmiştir. Yine yapılan çeşitli çalışmalarda, KOAH olan erkeklerde EB oranının %75 ile %87 arasında görüldüğü bildirilmiştir.[7] KOAH olan hastalarda, rahatsızlığın yaşam kalitesini olumsuz etkilediği en önemli faaliyetlerden birisi, cinsel ilişki sorunlarıdır.[8,9] KOAH hastalığı bulunan, gerek erkek gerekse kadın popülasyonda, cinsel yaşam kalitesinin her aşamada bozulmuş olduğunu, ancak hastaların partnerleri ve hekimleri ile bu hususta paylaşımlarının kısıtlı olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.[7,10] Bu durum, aslında cinsel fonksiyon bozukluklarının bu hasta grubunda oldukça sık görüldüğünün, ancak genellikle değerlendirme dışında kaldığının bir göstergesidir. Diğer cinsel fonksiyon bozukluklarından cinsel uyarılma/istek bozukluğunun ve prematür ejakülasyonun, KOAH hasta grubunda görülme sıklığı ile ilgili veriler kısıtlı olmakla birlikte, diabetes mellitus gibi diğer sistemik hastalıklarda görülen EB’nin, prematür ejakülasyon ve azalmış libido ile yakın ilişki içerisinde olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.[11] Her ne kadar solunum hastalıkları ile ilgili olarak literatürdeki veriler daha çok erkeklerde görülen cinsel fonksiyon bozukluklarına odaklanmışsa da kadınlarda da solunum sistemi hastalıkları ile birlikte cinsel yaşamın bozulduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır.[12] KOAH, daha önceleri sigara içen erkeklerde sık görülen bir rahatsızlık olarak algılanırken, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, kadınlarda da bu rahatsızlık tanısının arttığı görülmektedir. Ayrıca sigara içmeyen KOAH hastalarının %85 gibi büyük bir oranını kadınlar oluşturmaktadır.[13] KOAH tanısı konulan kadınlarda doğal olarak cinsel fonksiyon bozuklukları gibi eşlik eden durumların sıklığında artış beklenmektedir. Yapılan bir çalışmada KOAH olan kadın hastalarda cinsel istek sıklığının azaldığı ve cinsel yaşam kalitesinin bozulduğu bildirilmiştir.[10] Solunum hastalıkları ve özellikle KOAH olan kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluklarını değerlendiren çalışmalar kısıtlı olup, bu alan araştırmaya açık niteliktedir.

Etyolojik Faktörler

Sistemik hastalıklarla en çok ilişkilendirilen cinsel fonksiyon bozukluğu EB’dir. Bunun altında yatan nedene bakıldığında, bu rahatsızlığın vasküler doğası ve sistemik etmenlerle ilişkisi ön plana çıkmaktadır. Diğer birçok cinsel fonksiyon bozukluğunda psikojenik etmenler ön planda iken, EB metabolik hastalıklar, nörolojik bozukluklar ve kardiyovasküler hastalıklar gibi birçok rahatsızlık grubunda artmış oranda karşımıza çıkmaktadır. Organik nedenli EB’nin fizyopatolojisinde en çok sorumlu tutulan etmenler, vasküler endotelyal tabakada oluşan değişimler ile nitrik oksit oluşumunda ve vazodilatasyonda bozulma yaratan nörovasküler faktörler olarak sıralanabilir. Metabolik birçok rahatsızlıkta meydana gelen inflamatuvar süreçler, nitrik oksit oluşumunu bozmakta ve endotelyal fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadır.[14,15] KOAH’da meydana gelen sistemik inflamatuvar etkinin yanında hipoksinin de inflamatuvar süreçler vasıtasıyla EB’nin gelişimine katkıda bulunabildiğini destekler nitelikte bildirimler vardır. Obstrüktif uyku apnesi hastalığında, EB’nin sık gözlendiğini, bu durumunda hastalarda saptanmış olan anormal sitokin profiliyle ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır.[14,15] Bu çalışmalara göre, EB’de gittikçe artar şekilde suçlanan fizyopatolojik etmenin endotelyal bozulma olduğu, bu bozulmanın sistemik birtakım etmenlerden kaynaklandığı, bu etmenlerin bir bölümünü inflamatuvar değişkenlerin oluşturduğu düşünülmektedir.[15,16] KOAH gibi sistemik hastalıklarda EB’nin bir nedeni olarak, bu hastalıklarda görülen hipoksi, oksidatif stres, inflamatuvar süreçlerin aktive olması neticesi, interlökin 1, interlökin 6, interlökin 8, TNF-a, CRP gibi değişkenlerin kan düzeylerinin artması, bunun yanında, anti-inflamatuvar mekanizmaların inhibisyonu neticesi, adiponektin gibi anti-inflamatuvar sitokinlerin seviyesinin azalması gösterilmektedir.[16] Sonuç olarak, bu inflamatuvar değişkenler ‘düşük dereceli inflamasyon’ tablosunu oluşturmakta, endotelyal hasara neden olmakta, kan nitrik oksit seviyesini azaltmakta ve EB’ye sebep olmaktadır. KOAH’da, inflamatuvar hücrelerde önemli değişiklikler olmaktadır. Yapılan çalışmalar, KOAH’da nötrofil, makrofaj, eozinofil ve CD4/CD8 T lenfosit oranında artış olduğunu, bu yanıtında amfizem oluşumu, fibrozis ve obstrüksiyona neden olduğunu göstermektedir.[17] Nitekim KOAH dışında düşük dereceli inflamasyonun görüldüğü obezite, diabetes mellitus, artmış insülin direnci, hiperlipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon gibi sistemik hastalıklarda EB görülme sıklığı artmaktadır. Yine KOAH’lı hastalarda sık rastlanan sigara tüketiminin, tek başına oksidatif stresi artırdığı, vasküler hastalıklara zemin hazırladığı ve buna bağlı olarak EB riskini artırdığı bilinmektedir. Bilindiği gibi uyku problemleri, KOAH hastalarında özellikle alevlenme dönemleri için önemli bir sorun teşkil etmektedir. Uyku kalitesinin erektil fonksiyonda etkileyici bir faktör olduğu ve bozulmuş uyku bozuklukları ile EB arasında pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir.[18] Her ne kadar nedensel çalışmalar kısıtlı da olsa, uyku deprivasyonunun inflamatuvar sitokinleri artırdığı ve muhtemel EB’ye sebep olabildiği öne sürülmüştür. EB ile KOAH şiddeti ve TNF-a düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon bildirilmiştir.[19] KOAH sadece solunum yollarını etkileyen bir rahatsızlık olmayıp sistemik inflamatuvar süreçlerin aktive olması neticesi, kas doku kaybı/kaşeksi, anemi, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, diyabet, depresyon gibi birçok sistemik eşlik eden rahatsızlığın oluşmasına katkı sağlamaktadır.[20] Eşlik eden bu rahatsızlıkların, başta EB olmak üzere, cinsel fonksiyon bozukluklarını artıran unsurlar olduğu bilinmektedir.
KOAH ve EB ile ilgili diğer bir muhtemel faktör, hormonal değişiklerdir. Erektil fonksiyonun gerçekleşmesinde kan testosteron düzeyi önemli bir yer tutmakla birlikte, bazı çalışmalarda, testosteron düzeyinin yaşlı hastalarda ve diabetes mellitus, obezite, kalp hastalıkları, KOAH gibi metabolik hastalığı bulunanlarda sekonder hipogonadizme bağlı olarak düşük olduğu ve EB’ye sebep olabildiği bildirilmiştir.[21] Azalmış testosteron seviyesinin nedeni tam olarak ortaya konmamıştır, ancak kullanılan steroid tedavilerin, artmış inflamatuvar sitokinlerin, hiperkapni ve hipokseminin hipotalamo-pituiter aks (HPA) üzerine etkisi neticesi anabolik steroidlerde azalmaya neden olduğu, yine seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) seviyelerinin arttığı, buna bağlı olarak kas kütlesinde, libidoda ve fiziksel aktivitede azalma olduğu, EB, osteoporozis, depresyon gibi hipogonadizm belirtilerinin arttığı görüşü ağırlık kazanmaktadır.[22]
EB ve KOAH ilişkisinde bir diğer önemli unsur, psikojenik eşlik eden faktörlerdir. Bilindiği üzere KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete bozukluklarında genel popülasyona göre daha sık rastlanmaktadır.[23] Cinsel fonksiyon bozuklukları ile psikiyatrik hastalıklar arasında çift yönlü bir ilişki bulunmaktadır. KOAH hastalarında en başta depresyon olmak üzere psikiyatrik eşlik eden durumların varlığı, başta EB olmak üzere cinsel fonksiyon bozukluklarının varlığını artırıcı bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bir diğer faktör ise KOAH hastalarında kullanılan tedavilerdir. Gerek hastalığın tedavisinde kullanılan kortikosteroidler, gerekse eşlik eden kardiyovasküler hastalıklarda ve hipertansiyonda kullanılan b blokerler ve psikiyatrik hastalıklara yönelik kullanılan antidepresanlar ve antipsikotik ajanlar, başta EB ve libidoda azalma olmak üzere cinsel fonksiyon bozukluklarına neden olabilmektedir.[1,24]
Erkeklerde görülen EB dışında, kronik hastalık öncesinden itibaren süregelen ya da EB’ye eşlik eden prematür ejakülasyon, cinsel performansın azalmasına ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olabilmektedir. Ayrıca eşlik eden psikiyatrik rahatsızlıklara bağlı cinsel ilgi istek bozukluğu da KOAH olan erkek popülasyonda karşılaşılan cinsel fonksiyon bozukluklarından birisidir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki; organik rahatsızlıklar erkek cinselliğini kadınlara göre daha çok etkilemektedir.[12] KOAH olan kadın hastalarda, cinsel fonksiyon bozuklukları erkek popülasyona göre biraz daha geri planda değerlendirilmektedir. Bunun muhtemel nedenleri arasında, ereksiyon bozukluklarının daha göz önünde sorunlar olarak ortaya çıkması, erkek bireyin cinsel aktivitede genelde daha çok efor sarf eden taraf olması ve buna bağlı solunum stresi yaşaması, erkek bireyin cinsel performansını bir tür prestij ve itibar meselesi olarak görmesi, ancak kadının solunum kapasitesi azalsa bile pasif davranarak ve az efor sarf ederek cinsel aktiviteyi sürdürebilmesi nedeniyle bu konuda nispeten daha az sorun yaşaması sayılabilir.[9] Bu veriler ışığında solunum hastalıkları da dahil olmak üzere kronik hastalığı olan kadınlarda görülen cinsel fonksiyon bozukluklarının, özellikle cinsel uyarılma ve istek bozukluğunun organik etmenlerden ziyade psikojenik faktörlerle ilintili olduğunu, duygusal iyilik hali ve partnerle olan iletişimin bu hususta belirleyici olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.[12] Diabetes mellitus gibi sistemik hastalığı bulunan kadınlarda istek ve uyarılma, lubrikasyon, penetrasyon ve orgazm olmak üzere cinsel ilişkinin birçok alanında sorunların olduğu saptanmıştır.[25] Bu durum, sistemik hastalıkların olduğu gibi, lubrikasyon ve cinsel istekte azalma gibi faktörlerin de yaşla birlikte artması, inflamatuvar mekanizmalara bağlı seks steroidlerinin azalması gibi etmenlerle bağlantılı olabilmektedir. Benzer mekanizmalar, KOAH hastaları için de geçerli olduğundan her ne kadar kadınlarda cinsel aktivite devam etse bile cinsel yaşam kalitesi düşebilmektedir.

Klinik Değerlendirme

Cinsel fonksiyon bozukluklarının doğrudan, hasta tarafından ifadesi nadir rastlanan bir durumdur. Bu nedenle yaşam kalitesi açısından çok önemli bir yere sahip olan cinsel yaşantının durumu hakkında bilgi sahibi olmak, her zaman çok kolay olmamaktadır. Klinisyenlerin hastaları değerlendirirken alınan anamnez ve klinik muayenede cinsel fonksiyon bozukluklarını sorgulamaları oldukça önem arz etmektedir. Cinsel fonksiyon bozukluklarını ortaya koymak, hastada bu hususla ilgili sorgulama yapmakla olabileceği gibi, yapılandırılmış çeşitli ölçeklerle daha objektif değerlendirme yapılarak da sağlanabilir. Cinsel yaşam kalitesiyle ilgili Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirliliği yapılmış olan çeşitli ölçekleri bulunmaktadır. Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği, Cinsel Yaşam Kalitesi Ölçeği, Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi, Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi bu ölçeklerden bazılarıdır. Ayrıca erkeklerde uykuda meydana gelen fizyolojik ereksiyonun, yani tıbbi tabiriyle “noktürnal penil tümesans (NPT)” ın sorgulanması erektil bozukluğu olan hastalarda vasküler patolojinin varlığı açısından bir ön fikir verebilir. Psikiyatrik eşlik eden bozuklukların Beck Depresyon/Anksiyete Ölçekleri, Hamilton Depresyon/Anksiyete Değerlendirme Ölçekleri gibi çeşitli psikometrik ölçekler ile sorgulanması, hastada olası depresif bozukluk ya da anksiyete bozukluğu gibi cinsel işlev bozukluklarına neden olabilecek psikojenik faktörleri ortaya koymakta önemlidir. Eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner hastalığı, hiperlipidemi vb.), vasküler morbiditeler açısından artmış risk grubu oluşturduğundan özellikle EB oluşumunu artırmaktadır. Bu nedenle eşlik eden hastalıkları olan hastalarda cinsel fonksiyon bozukluklarının irdelenmesi önemlidir. Ayrıca solunum fonksiyonlarının ciddi oranda bozulduğu ve egzersiz intoleransı ileri seviyede olan hastalarda, cinsel aktiviteler önemli sorun teşkil etmektedir. Bu nedenle ileri evre KOAH hastaları ya da alevlenme dönemleri, cinsel işlevler açısından daha ciddi sorunların yaşanabileceği dönemler olarak dikkate alınmalıdır. Cinsel fonksiyon bozukluğu tarif eden KOAH hastalarında özellikle ileri yaş grubunda, sekonder hipogonadizm bulgularının sorgulanması ve testosteron, FSH, LH gibi kandaki seks hormon düzeylerinin değerlendirilmesi, etyolojiyi aydınlatmak ve tedavi açısından yönlendirici olabilir. Vasküler patolojinin belirgin olduğu, özellikle diyabetik ve kardiyovasküler hastalığı olan KOAH tanılı EB hastalarında penil Doppler USG uygulanabilir. Cinsel fonksiyon bozukluğu olan hastaların üroloji ve psikiyatri hekimlerince değerlendirilmesi tedavinin kalitesini artırabilmektedir. Ayrıca hastanın kullanmakta olduğu tedavilerin de cinsel yan etkiler açısından dikkate alınması gerekir.

Tedavi Yaklaşımları

Azalmış cinsel istek/uyarılma sorunları, ejakülasyon bozuklukları ve genitopelvik ağrı bozuklukları açısından tedavide önceliği, cinsel terapiler almaktadır. KOAH gibi sistemik hastalıklarda daha sık görülen ve organik etmenlerden kaynaklı EB’de ise birtakım farmakolojik ve girişimsel tedaviler ön plana çıkmaktadır. EB’de en yaygın kullanılan farmakolojik ajan, fosfodiesteraz-5 (FDE5) inhibitörleridir. Bu ajanların başlıcaları sildenafil, vardenafil, tadalafil ve urdenafil olarak sıralanabilir. Bu ajanlar EB dışında KOAH’ın komplikasyonlarından olan pulmoner hipertansiyonun tedavisinde de kullanılmaktadır. FDE5 inhibitörleri damar düz kaslarında cGMP yıkımını inhibe ederek nitrik oksitin vazodilatasyon etkisini artırmakta ve ereksiyona yardımcı olmaktadır. KOAH dışında obstrüktif uyku apnesi gibi oksijenizasyonun bozulduğu solunum sistemi rahatsızlıklarında da EB’nin normal popülasyona göre fazla görüldüğü bildirilmiş olup bunun kan oksijen seviyesinin düşüklüğüne bağlı nitrik oksit düzeylerinde azalmayla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.[26] CPAP, uzun dönemli oksijen tedavisi, bronkodilatörler ve FDE5 inhibitörlerinin kombine kullanımının KOAH ve obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda erektil fonksiyon bozukluğunun tedavisinde faydalı olduğu bildirilmiştir.[26] Ayrıca FDE5 inhibitörlerinin KOAH ve EB’nin fizyopatolojisinde ortak rol oynayan inflamatuvar süreçlere etkisinin olduğunu, TNF-a, fibrinojen, yüksek duyarlı C-reaktif protein (hsCRP), yüksek duyarlı interlökin 6 (hsIL-6) gibi proinflamatuvar sitokinlerin ve belirteçlerin düzeyini azalttığını bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Bu bulgular ışığında FDE5 inhibitörleri, uzun dönemli oksijen tedavisi ve CPAP, gerek KOAH tedavisinde gerekse beraberinde görülen EB’nin tedavisinde düşünülmesi gereken tedavi alternatifleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, bu hastalarda EB açısından tedaviden fayda gören hasta miktarı %25–30 oranını geçmemektedir.[26] KOAH’dan bağımsız olarak, EB’nin olduğu hastaların ortalama %30 kadarında FDE5 inhibitörleri etkisiz kalabilmekte ve bu hastalarda ilaç dışı bazı tedaviler uygulanabilmektedir. Bu tedaviler arasında intrakavernozal enjeksiyon, düşük yoğunluklu ekstrakorporal şok dalga tedavisi sayılabilir. Erektil bozukluğu olan hastaların yaklaşık %12’sinde serum testosteron düzeylerinin düşük olduğu bildirilmiş olup FDE5 inhibitörlerine cevap vermeyen hastalarda hipogonadizmin irdelenmesi, testosteron seviyesinin ölçümü ve serum testosteron seviyesi düşük hastalarda FDE5 inhibitörleri ile testosteron replasman kombinasyonu, bir tedavi opsiyonu olarak değerlendirilmelidir.[27]

Sonuç

Cinsel fonksiyon bozuklukları yaşam kalitesini önemli düzeyde bozan rahatsızlıklardır. Birçok kronik ve sistemik hastalıklarda olduğu gibi KOAH hastalarında da cinsel fonksiyon bozuklukları klinik değerlendirmede ön planda tutulmamakta ve bu durum yaşam kalitesini bozmakta, psikojenik yükü artırmakta, çiftler arası iletişimi ve etkileşimi bozmakta ve hastaların tedavi uyumlarını olumsuz etkilemektedir. Ayrıca vasküler faktörlerin ön planda olduğu EB’nin varlığı, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus, hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi, anksiyete ve depresif bozukluklar gibi birçok hastalığın varlığı açısından yordayıcı olabilmektedir. Klinisyenlerin KOAH hastalarını değerlendirirken, fiziksel yakınmaların yanı sıra hastaların cinsel yaşamlarına yönelik sıkıntılarını irdelemeleri, tedavi ve müdahale sürecinde, hastaların yaşam kalitesini artırmak ve bütüncül değerlendirmenin sağlanabilmesi açısından büyük önem teşkil etmektedir.