Dünyada 2020 yılında ölüm nedenleri arasında 3. sırada yer alması beklenen ve erişkin nüfusun %10’unu etkileyen kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), temel olarak hava akımı kısıtlanması ile tanımlansa da günümüzde KOAH’ın sadece akciğerlerle sınırlı bir hastalık olmadığı, hastalık ağırlığına katkıda bulunabilen önemli ekstrapulmoner etkileri ve eşlik eden durumları olduğu bilinmektedir.[1,2] Son yıllarda KOAH’a eşlik eden hastalıklara olan ilgi giderek artmaktadır. Bu etki ve eşlik eden durumların varlığı KOAH’ın tedavisini, takibini, prognozunu etkilemekte, hastaların egzersiz performansının azalmasına, yaşam kalitesinin bozulmasına ve sağlık harcamalarının artmasına katkıda bulunmaktadır.[3] Depresyon ve anksiyeteden tam mental hastalığa kadar uzanan psikolojik bozukluklar KOAH olgularında sık görülür.[4] KOAH’da, aynı yaştaki sağlıklı kişilere ve diğer bazı hastalıklara kıyasla depresyon, anksiyete ve panik atak gibi artmış psikolojik distres oranları bildirilmiştir.[1] KOAH olgularında depresif semptomların sıklığı %10–80 arasındadır.[5,6] Depresyon ve anksiyetenin sıklığı ve KOAH ile ilişkili morbidite üzerine etkilerine rağmen, bu psikolojik sorunlara ve tedavisine özellikle göğüs hastalıkları alanında daha az dikkat edilmiştir.
Anksiyete ve depresyon sıklıkla eş zamanlı görülse de farklı yapılanmalar göstermektedir.[4,7] Anksiyete, artmış disfori ya da gerginliğe bağlı ortaya çıkan, bazı somatik semptomların eşlik ettiği, tehlike ve stresli durumlara yönelik aşırı endişe duygusu ve sıkıntı hali olarak tanımlanabilir.[4,8,9] Huzursuzluk, yorgunluk, irritabilite, hızlı konuşma, konsantrasyon bozukluğu ve uyku düzeninde bozulmanın yanı sıra taşikardi, çarpıntı, terleme ve nefes darlığı gibi fiziksel şikayetler ile ortaya çıkabilir.[4,10,11] Genel anksiyete bozukluğu, panik atak ve panik bozukluklar spesifik anksiyete ile ilgili bozukluklar arasında sayılabilir. Amerikan Psikiyatri Derneği’nin ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders version IV’te yapılan tanımlamaya göre genel anksiyete bozukluğu aşırı anksiyete ve kaygı ile karakterizedir ve 6 ay içinde birkaç günlük birkaç atak ile kendini gösterir. Hastalar kaygılarını kontrol altına almakta zorlanırlar, bu da sosyal hayat, iş yaşantısı gibi günlük yaşamda işlev kaybına yol açar.[12] Panik ataklar, dispne ve bilişsel korkular gibi fiziksel semptomların eşlik ettiği akut anksiyete epizodlarıdır. Panik bozukluğu olan olgular ise beklenmeyen ve tekrarlayan panik ataklar yaşarlar ve bu ataklara, ataklar ve etkileri ile ilgili korku veya kaygılar da eşlik etmektedir.[4,13]
Anksiyete, solunum sistemi hastalıklarında en yaygın görülen psikolojik sorundur.[9] KOAH olgularının önemli bir kısmında günlük yaşamlarını etkileyecek düzeyde anksiyete saptanır. Terminal dönem KOAH olgularında ise daha sıklıkla ağır anksiyete görülür. KOAH olgularında görülen anksiyete prevalansı çeşitli çalışmalarda %2 ile %96 arasında verilmektedir. Genel anksiyete bozukluğu prevalansı %10–33, panik atak veya panik bozukluğu prevalansı ise %8–67 olarak bildirilmiştir.[4,14–16] Anksiyeteye bağlı semptomların tanımlamasındaki farklılıklar, çalışmalar arasındaki değerlendirme ve örneklem büyüklüğündeki farklılıklar prevalanstaki bu geniş aralığının sebebi olabilir. Ayrıca KOAH olgularında nefes darlığı gibi hastalık semptomlarının anksiyete semptomları ile çakışması prevalansı saptamada karşılaşılan önemli bir zorluktur. Anksiyete değerlendirmesi için yapılan anketlerde nefes darlığı, yorgunluk gibi KOAH olgularında primer hastalıkla ilişkili olabilecek somatik semptomların da yer alıyor olması, KOAH olgularında anksiyete prevalansının olduğundan fazla görünmesine neden olmaktadır.[4]
Anksiyete KOAH olgularında dispnenin ortaya çıkmasına, solunum güçlüğünün şiddetinin artmasına ve hiperventilasyona neden olur. Nefes darlığı hissi anksiyeteye neden olur ve KOAH olguları anksiyete nedeniyle nefes darlığını daha erken ve şiddetli algılar, endişe ve korkuları artar.[3,9] Ciddi derecede solunum sıkıntısı çeken, özellikle ileri evrelerdeki KOAH olgularındaki anksiyete ise boğulma hissi, solunum cihazına bağlanma ve ölüm korkusu ile ilişkilidir.
KOAH olgularında artan anksiyete ile iyi gitmeyen evlilik hayatı ilişkili bulunmuştır.[17] Ayrıca anksiyete, kadınlarda erkeklerden daha fazla, sigara kullananlarda ise sigara kullanmayanlara göre daha fazla görülmektedir.[18] Anksiyetesi olan KOAH hastaları sıklıkla depresyonda olup, depresyon ile ilişkili semptomlar genel olarak anksiyete ile ilişkili semptomların %66’sını oluşturmaktadır.[4,16] Hava yolu obstrüksiyonunun ciddiyeti ile anksiyete ilişkili semptomların şiddeti ve prevalansı arasında ilişki olup olmadığı, farklı çalışmalarda farklı şekillerde rapor edilmiştir. Gudmundsson ve ark.[18] orta ve şiddetli düzeyde KOAH’ı olan olgularda anksiyete prevelansının; eğitim durumu, yaş, uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) kullanımı veya diyabet ve kardiyovasküler eşlik eden durumların varlığı ile ilişkili olmadığını bildirmişlerdir.
KOAH ile anksiyete arasındaki ilişkiyi açıklamaya yönelik mekanizmalar, sigara kullanımı ve dispne ile ilişkili faktörleri içermektedir. Sigara kullanımı KOAH gelişimine yol açan en önemli risk faktörüdür ve buna karşılık anksiyete gençlerde sigara kullanımına başlamak için risk faktörlerinden biri olarak gösterilmektedir. Ayrıca anksiyete öyküsü olan kişilerde sigara kullanımının bırakılması sırasında nikotin yoksunluk semptomları daha fazla görülmektedir. Yani sigara kullanan KOAH olguları nikotin yoksunluğunda daha fazla anksiyete semptomları gösterebileceklerinden bağımlılığa daha çok yatkındırlar.[4]
Dispne KOAH’da en sık görülen ve en fazla fonksiyonel kayba neden olan semptomdur, şiddeti zaman zaman, kişiden kişiye değişir ve akut alevlenmelerde artış gösterir. KOAH olguları bu artan dispne epizodlarını anksiyete duygusu ile tanımlamışlardır. Dispne ve anksiyete arasındaki ilişki KOAH olgularının anksiyeteyi hastalığın alevleneceğinin bir işareti olarak tanımlamasını açıklayabilir.[4,19,20] Ayrıca bu hastalarda öfke ve tükenmişlik duygusu anksiyetenin potansiyel tetikleyicisidir ve dispne algısını artırmaktadır. KOAH’da dispne ve anksiyete birbirleriyle ilişkili olsa da bu ilişkiyi etkileyen başka faktörler de vardır.[4]
Nefes alma güçlüğüne bağlı gelişen ölüm korkusunun KOAH olgularında psikolojik sorunların başlamasında önemli bir faktör olduğu düşünülmektedir. Anksiyetesi belirgin bir düzeyde olan olgular ciddi nefes darlığına neden olacağını düşünerek az bir eforla bile yapabilecekleri işleri yapmaktan kaçınırlar. Nefes darlığı hissi arttıkça, anksiyete ve korku düzeyi yükselir; anksiyete ve korku düzeyi yükseldikçe nefes darlığı daha şiddetli hissedilir ve bu durum bir kısır döngüye neden olur. Olguların bir kısmı nefes darlığı çekmemek için sedanter yaşamayı, efor gerektiren işlerden uzak durmayı ve hareket etmemeyi seçerler. Bu durum hastaların egzersiz kapasitesinin daha da düşmesine ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olur.[3] KOAH olgularında ortaya çıkan anksiyete semptomları, hastalığa özel sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini ve hastaneye yatış oranlarını önemli ölçüde etkilemektedir.[4] Anksiyete ile ilişkili semptomların şiddeti St. George Solunum Anketi toplam skoru, aktivite ve etki alt skorlarıyla, Kronik Solunum Hastalıkları Anketi’nin dispne, emosyonel fonksiyon ve ana bileşenleri ile ilişkili bulunmuştur.[4,18,21] Ayrıca anksiyetesi olan KOAH olgularının sosyal ilişkilerden uzak durdukları da gösterilmiştir.[3,4]
Anksiyete ve/veya depresyonun varlığı, yaşam kalitesi kötü olan KOAH olgularında, hastaneye yatışı takip eden 12 ay içerisinde tekrar hastaneye yatışı etkileyen önemli bir risk faktörüdür.[22] Benzer şekilde bu KOAH olgularında, alevlenme ile acile servise başvuru sonrası ilk bir ay içinde relaps oranı da yüksektir.[23] Bu psikolojik bozukluklar aynı zamanda hastalığın ekonomik yükünü de arttırmaktadır.
Anksiyete ile ilişkili semptomları ölçmeye yönelik anketler vardır. Bunlardan Hamilton Anksiyete Derecelendirme Skalası, Beck Anksiyete Envanteri ve Durum-Sonuç Anksiyete Envanteri yalnız anksiyete semptomlarını ölçerler. Bunlar tanı amaçlı olmayıp, tarama amaçlı yöntemlerdir. Spesifik anksiyete bozukluğu (DSM-IV) tanısı psikiyatristler tarafından DSM’ye uygun klinik sorgulama sonrasında konmalıdır.[4]
KOAH’da anksiyeteden sonra en sık görülen psikolojik bozukluk depresyondur.[9] Depresyon derin üzüntülü bir duygu durum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama ve durgunluk, değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık duygu ve düşünceleri ile işlevlerde yavaşlama gibi belirtileri içeren bir sendromdur.[24] Depresyon günlük etkinliklerin yerine getirilmesinde zorlanma, konsantrasyon güçlüğü, ilgisizlik, yaşamdan zevk almama, ümitsizlik, aşırı keder, irritabilite gibi duygusal, zihinsel, davranışsal ve bedensel belirtilerin bulunduğu bir duygu durum bozukluğudur.[9] Fiziksel hastalıklarda yorgunluk, uyku bozukluğu, kilo kaybı, suçluluk hissi, irritabilite gibi vejetatif bulgular ve somatik yakınmalar sıklıkla tanımlanabileceği için ağlama, ilgi kaybı, zevk alamama, ümitsizlik, ölüm düşüncesi, çaresizlik, değersizlik, suçluluk, güvensizlik ve kararsızlık gibi duygulanım ve bilişsel bulgular depresyonun tanınmasında daha geçerli ve değerli sayılmaktadır.[24]
Psikolojik hastalıklar içinde yeti kaybına yol açan en önemli hastalık depresyondur. Kronik hastalığın yarattığı fiziksel semptomlar ve sosyal izolasyon depresif duygulanıma yol açarken, depresyon da hastalıkla mücadele etme gücünü azaltır ve hastalığa toleransı zorlaştırır.[25] KOAH’da görülen depresyon, koşullara reaksiyon olarak tanımlanmıştır ve semptomları, deprese duygu durumlu uyum rahatsızlığı ile majör depresyon arasında yayılmaktadır.[4,18,26,27] Uyum rahatsızlığı, bilinen kronik bir hastalığın genel koşulları gibi bir strese fizyolojik bir cevap olarak tanımlanabilir. Stresli bir durumla uzun süre karşı karşıya kalma sonrası oluşan sıkıntı olarak karakterize edilir ve sosyal fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır. Majör depresif bozukluk ise manik epizotlar olmadan bir veya daha fazla majör depresif epizot ile karakterize edilir.[4,12] Bir majör depresif bozukluk kronik hastalık nedeniyle oluşan depresif semptomlardan ayrılmalıdır, çünkü majör depresyon ve KOAH arasında etyolojik bir ilişkinin kanıtı bulunmamaktadır. Bu durum hastanın tedavisi için de önemlidir.[4]
Bir sistematik literatür derlemesinde orta-şiddetli KOAH hastalarında depresyon prevelansı %7-42 bulunmuştur.[28] KOAH alevlenmeleri nedeniyle hastane yatışlarının sonrasında %25–30 gibi daha yüksek depresyon oranları saptanmıştır.[18] KOAH nedeniyle hastanede yatan olgularda psikolojik distres prevelansı %58, aynı oran KOAH poliklinik hastalarında %42, diğer solunum hastalıklarında %21, diğer kronik hastalıklarda %13 ve sağlıklı kontrollerde %4 bulunmuştur.[1,29] Stabil KOAH olgularında, tıbbi tedavi gerektiren majör depresyon oranı %19–42 olup aynı yaş grubundaki sağlıklı popülasyondan (%2–5) daha yüksektir.[1,4] Anksiyete semptomları ile ilgili çalışmalarda olduğu gibi, depresyon prevelansının değişkenliği de anketlerin sorularına ve çalışma popülasyonlarının heterojenitesine bağlıdır.[4]
KOAH’da depresyon, kötü sağlık durumunun yol açtığı izolasyon, izolasyonun yol açtığı sedanter yaşam, bunun sonucu kötüleşen sağlık durumu şeklinde bir kısır döngünün bileşenidir. Bu döngüde KOAH’ın neden olduğu kötü sağlık durumu reaktif depresyona yol açmaktadır.[1] Depresif kişi çökkün durumdadır ve çevresine olan ilgisi azalmıştır. Hareketleri yavaşlar, mecbur kalmadıkça hareket etmek istemez. KOAH’lı depresif olgunun zaten KOAH nedeniyle egzersiz kapasitesi azalmıştır, depresyonun etkisi ile hastanın hareketleri daha da azalır. Kişinin egzersiz kapasitesi azalır, iskelet kas disfonksiyonu artar, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ciddi derecede bozulur.[3]
Depresyon, KOAH’lı olguda tedavinin birinci basamağı olarak kabul edilen sigaranın bırakılmasını zorlaştırabilir, kişiyi sigara içmeye veya sigarayı bırakmışsa tekrar başlamaya teşvik edebilir. Ayrıca depresif olgular KOAH ile ilgili tedavi almaya da isteksiz olabilirler ve bu durum tedaviye uyumu olumsuz etkiler.[3] Birçok kronik hastalıkta yaşın ilerlemesiyle hastalar, depresyon için potansiyel risk grubu olmaktadırlar.[24] Yaşlılarda depresyon tarama anketleri, yaşlanma sırasında görülen somatik bulguları da içereceği için daha az kesin olmakla birlikte depresyon prevelansının yüksek görülmesine neden olmaktadır. Geriatrik Depresyon Skalası bu tip engelleri aşabilmek amacıyla özel olarak geliştirilmiştir.[4,30] Bu anket kullanılarak ciddi oksijen ihtiyacı olan KOAH olgu popülasyonunda %57 (%95 güven aralığı %47–66) oranında belirgin depresif semptomlar ve %18 (%95 güven aralığı (%12–27) oranında ciddi depresyon saptanmıştır.[31]
KOAH’ın ağılığı arttıkça daha yüksek depresyon skorları saptanmıştır. Ayrıca uzun süreli sistemik kortikosteroid kullanımı da KOAH’da depresyon ile ilişkili bulunmuştur.[4] Depresif semptomlar, dispne ve kadın cinsiyet ile pozitif, vücut kitle indeksi ile negatif korelasyon gösterir.[4,32] Ayrıca sigaraya devam edenlerde sigarayı bırakanlara kıyasla depresyon olasılığı daha yüksektir.[4,33] Yüksek öğrenimli olan hastalarda ve yüksek miktarda geliri olan kadınlarda artmış depresyon riskine rastlanmıştır.[4,34]
KOAH’da hipokseminin, nörofizyolojik fonksiyonlarda değişikliklere yol açarak, depresyona eşlik ettiği gösterilmiştir.[9,35] Depresyondan bağımsız olarak, hipoksi, hiperkapni, hiperventilasyon ve solunum yetmezliği doğrudan beyin işlevlerini etkileyerek kognitif bozukluklar ve bellek işlev bozuklukları yaratarak, kaygı, korku hissinden, konfüzyon ve deliryuma kadar birçok bulguya neden olabilir.[36] Depresyon oluşum mekanizması multifaktöriyeldir, ancak son yıllarda giderek artan kanıtlar sistemik inflamasyonun depresyona neden olabileceğini göstermektedir. Özellikle interlökin-6 (IL-6) insan ve hayvan deneylerinde depresyonda önemli bir rol oynamaktadır.[1,3] Depresyonu olan stabil KOAH olgularında inflamatuvar belirteçlerin araştırıldığı bir çalışmada serum TNF-a düzeyinin depresyon skoru ile pozitif korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Depresyon ile KOAH’ın patogenezinde rol oynayan bir diğer ortak mekanizma da mikroglial aktivasyon ve/veya periferik oksidatif ve nitrosatif stres yolaklarının aktivasyonudur. Depresyon nöroinflamatuvar yükü arttırır, inflamatuvar ve dejeneratif progresyona neden olur. Bu yüzden KOAH gibi hastalıklara eşlik ettiğinde yaşam kalitesini düşürmekte, morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır.[1]
Primer bozukluk pulmoner olmasına rağmen, kronik solunum yolu hastalığında sekonder emosyonel cevabın, morbiditeye büyük katkısı bulunmaktadır. KOAH olguları yaşamlarının birçok alanını kaybetmek durumundadırlar. Kendilerini yararsız hissedebilirler, cinsel aktiviteleri azalabilir, kişisel bakım için başkalarına ihtiyaç duyabilirler ve bu durumlara cevap olarak enerjilerini kendi durumlarına yoğunlaştırırlar.[4]
Depresif belirtiler ve anksiyete, KOAH’ın yan etkileri olarak yorumlanabilir ve bu da hastaların tanı ve tedavisini zorlaştırır. KOAH olgularında depresif belirtilerin sıklıkla hastalığı görüntüsü gibi kabul edilmesi nedeniyle, depresyon nadiren tanınabilmektedir.[9] Ayrıca bu semptomlar hekimlerin yeterince önemsememesi, yeterli vakit ayıramaması veya KOAH semptomları ile karıştırılması gibi nedenlere bağlı olarak klinik pratikte genellikle tanınmazlar ve tedavi edilmezler.[3] Ancak tedavi edilmemiş depresyon, KOAH olgularının hastaneye başvuru sıklığını artırır, hastanede kalış süresini uzatır, yaşam kalitesinin bozulmasına ve erken ölüme neden olur. Pulmoner rehabilitasyonun KOAH olgularında anksiyete ve depresyonu düzelttiği birçok çalışmada bildirilmektedir. KOAH olgularında pulmoner rehabilitasyona eklenen psikoterapi KOAH’a eşlik eden depresyonu anlamlı şekilde azaltmaktadır. Depresif KOAH hastalarında bilişsel davranış terapileri de yaşam kalitesini artırmaktadır.[1,3] KOAH tedavisinde sık kullanılan ilaçlardan teofilinin, anksiyete, kortikosteroidlerin de depresyon yapıcı etkileri olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bu ilaçları kullanırken anksiyete ve depresyon açısından da dikkat edilmelidir.