Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), sıklığı ve mortalite oranları gittikçe artan en önemli sağlık problemlerinden biridir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre KOAH’ın, 2002 yılında 5. ölüm nedeni iken 2030 yılında ölüm nedenleri arasında 3. sıraya yükseleceği tahmin edilmektedir.[1] KOAH sadece akciğerleri etkilemeyen, sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. KOAH’a eşlik eden hastalıkların (komorbiditelerin) bir kısmı bu inflamasyon ile ilişkili olabilir.[2]
Gastroözofageal reflü (GÖR) poliklinik başvuruları arasında en sık tespit edilen gastrointestinal sistem kaynaklı tanıdır.[3] Erişkin toplumda gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) sıklığı, batılı toplumlarda yaklaşık %10–29 olarak bildirilmektedir.[4] GÖRH tanısında güvenilirliği kanıtlanmış anket çalışmaları kullanılmakla birlikte 24 saatlik dual prob ile özofageal pH monitörizasyonu tanıda ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir.[5]
GÖRH KOAH’da önemli bir eşlik eden durumdur.[6] KOAH hastalarında GÖRH prevalansını araştıran çalışmalarda %17–78 arasında değişen oranlar bildirilmektedir.[7,5] GÖRH prevalansındaki bu farklılıkların kullanılan metodolojiden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Geçerliliği kanıtlanmış, farklı anketler kullanılarak yapılan pek çok çalışma mevcuttur. Anket kullanılarak Çin’de yapılan bir çalışmada 1486 stabil KOAH hastası değerlendirilmiş, GÖRH prevalansı %42.6 olarak bulunmuştur. Multivariate regresyon analizinde inspiratuar kapasite (IC) azalması (OR: 1.56) ve visual analog scale (VAS) skorunda artış (OR: 1.38) GÖRH için bağımsız risk faktörü olarak tespit edilmiştir.[3]
Japonya’da yine anket ile yapılan bir çalışmada bu oran %26.7 olarak bulunmuştur.[8] İran’da yapılan bir çalışmada ise hastaların yarısında (%53.6) GÖRH saptanmıştır.[9] Amerika’da yapılan bir anket çalışmasında hastaların %37’si GÖR semptomları tariflemiştir.[10] ‘COPD gene’ cohort çalışmasındaki hastaları değerlendiren bir çalışmada ise GÖRH %29 olarak rapor edilmiştir.[11]
Ülkemizde yapılan astım, KOAH ve kontrol hastalarını değerlendiren bir çalışmada astımda GÖRH prevalansı %25.4 iken KOAH’da bu oran %17 olarak bulunmuştur. Ülkemizde saptanan oranların genel olarak bildirilen prevalanstan düşük saptanmasının, gelişmiş ülkelerin karakteristik özelliğine, pulmoner hastalık ve GÖRH için artmış ilaç kullanımına ve metodolojik farklılıklara bağlı olduğu düşünülmüştür.[7]
Kore’de ulusal sağlık sistemi veri tabanı kullanılarak yapılan bir çalışmada, KOAH’lı hastalarda GÖRH %28 olarak saptanmıştır.[12]
GÖRH tanısında gold standart kabul edilen 24 saatlik pH monitörizasyonu kullanılarak yapılan ilk çalışmalardan birinde single prob kullanılmış olup hastaların %62’sinde patolojik reflü saptanmıştır.[13] Daha sonra yapılan çalışmalarda gold standart kabul edilen dual prob kullanılmıştır. Dual probla 24 saatlik ph monitörizasyonu ile yapılan çalışmalardan birinde KOAH, bronşektazili hastalar ve kontrol grubu incelenmiş, KOAH’da prevalans %37 olarak saptanmıştır.[14]
Hindistan’da yine dual prob kullanılarak yapılan bir çalışmada ise GÖRH hastaların %78’sinde saptanmıştır. Hastaların %52.6’sında hem distal hem proksimal reflü tespit edilmiştir.[5]
KOAH’lı hastalarda GÖRH’yi değerlendiren bir meta-analizde GÖR prevalansı KOAH’ı olan hastalarda, olmayanlara göre daha yüksek olarak tespit edilmiştir (RR: 13.06, %95 GA: 3.64–46.87, p<0.001).[15]
GÖR’den dolayı solunumsal semptomların gelişmesinde 3 temel mekanizma tanımlanmıştır. Bunlar nervus vagus ile ilişkili refleks, bronşiyal hiperreaktivite ve gastrik asidin mikroaspirasyonundan dolayı bronkokonstriksiyondur. KOAH ve reflü arasındaki ilişkide benzer mekanizmalar ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Anatomik değişiklikler (diafragmanın aşırı gerginliği, intraabdominal ve negatif intratorasik basınç artışı), KOAH’da kullanılan ilaçlar (teofilin ve b-2 agonistler) alt özofageal sfinkterin basıncını azaltarak reflü gelişmesine neden olabilir.[3,5,15,16] Ayrıca GÖRH’da KOAH’dakine benzer şekilde nötrofilik hava yolu inflamasyonu tanımlanmıştır.[15]
KOAH hastalarında GÖR semptomları için bir takım risk faktörleri tanımlanmıştır. Kore’de yapılan bir çalışmada, yaş (OR: 0.95), sigara içimi (OR: 1.015) ve inhale antikolinerjik kullanımı (OR: 0.516) istatistiksel olarak anlamlı olarak saptanmıştır.[17]
KOAH’lı hastalarda GÖRH’den farklı olarak laringofarengeal reflüyü (LFR) değerlendiren ülkemizden yapılmış bir çalışma mevcuttur. Bu iki tanımın farklı olduğu, GÖRH’de alt özofageal sfinkterde disfonksiyon var iken, LFR’de patolojinin üst özofageal sfinkterde olduğu vurgulanmıştır. Bu çalışmada KOAH hastalarında LFR sıklığı %44 olarak saptanmıştır. İki ay proton pompa inhibitörü sonrası değerlendirmede hem LFR semptomlarında hem de KOAH semptomlarında düzelme tespit edilmiştir.[16]
KOAH’lı hastalarda alevlenme akciğer fonksiyonlarında hızla azalma, yaşam kalitesinde bozulma, ekonomik yükte artma ve mortalitede artış ile ilişkilidir. Alevlenmelerin önlenmesi tedavinin primer amacı olmasına rağmen KOAH’da akut alevlenmelerin nedenini belirlemek genellikle zordur. Alevlenmelerin %50’sinden infeksiyonlar sorumlu iken üçte birinde ise neden bilinememektedir.[2]
GÖRH olanlarda KOAH alevlenmelerinin daha sık geliştiği pek çok çalışmada gösterilmiştir. Etyolojisi net olmamakla birlikte olası mekanizmalar mide içeriğinin mikroaspirasyonu ile artan hava yolu inflamasyonu ve KOAH’da hiperinflasyonun etkisi iledir.[18]
KOAH alevlenmeler ile GÖRH arasındaki ilişkiyi araştıran pek çok çalışma mevcuttur. Tayvan’da yapılan ve 3936 hastayı içeren kohort çalışmasında GÖRH akut alevlenmeler için bağımsız bir risk faktörü (HR: 1.48) olarak değerlendirilmiştir.[19]
KOAH hastalarında GÖRH’nin alevlenmeler üzerindeki rolünü inceleyen bir çalışmada GÖR semptomu olanlarda 2 kat fazla alevlenme saptanmıştır.[10] Japonya’da yapılan bir çalışmada ise GÖR semptomları olması KOAH alevlenmesi için bağımsız bir risk faktörü olarak değerlendirilmiştir (RR: 6.55).[4] Japonya’da yapılan bir başka çalışmada ise KOAH’ın, GÖRH’nin alevlenme riskini 3.42 kat, hospitalizasyon riskini 3.66 kat arttırdığı gösterilmiştir.[8]
GÖR semptomları ile KOAH alevlenmeleri arasındaki ilişkiyi inceleyen bir meta-analizde bu konuda yapılmış 7 çalışma irdelenmiştir. GÖR’nin KOAH alevlenmeleri için bağımsız bir risk faktörü olduğu bir kez daha vurgulanmıştır (RR: 7.57, %95 GA: 3.84–14.94). GÖR semptomları olan hastalarda yıllık alevlenme sayısının arttığı (ortalama fark: 0.79; %95 GA: 0.22–1.36) gösterilmiştir.[15]
GÖR hastaların yaşam kalitesini de etkilemektedir. KOAH’lı hastalarda GÖRH’nin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiş; özellikle ağrı, mental sağlık ve fiziksel komponent skorlarında anlamlı farklılıklar tespit edilmiştir.[20]
KOAH’lı hastalarda eşlik eden durumular maliyeti de arttırmaktadır. KOAH’lı yaşlı hastalarda GÖRH varlığının sağlık harcamaları üzerine etkisini inceleyen bir çalışmada maliyetlerin 1.5 kat arttığı (36.793–24.772 $) tespit edilmiştir.[21]
GÖRH’nin tedavisi ile alevlenme sıklığında azalma sağlanabilir. Japonya’da yapılan yaşlı KOAH’lı hastalarda lansoprozolün etkinliğini araştıran randomize bir çalışmada bir gruba konvansiyonel tedavi verilirken diğer gruba 15 mg/gün lansoprozol eklenmiştir. Çalışmaya reflü veya ülseri olan hastalar dâhil edilmemiştir. Bir yıllık izlem sonucunda lansoprozol grubunda alevlenmeler anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (0.34–1.18, p<.001).[22] Çalışmanın sonucunda lansoprozolün alevlenmelerin azaltılması yönünde etkili olabileceği vurgulanmıştır.
GÖR tedavisinin alevlenmeler üzerine etkinliğini araştıran başka bir çalışmada hastalar beş yıl izlenmiştir. KOAH ve GÖRH olup asit inhibitör tedavi almayan hastalarda alevlenme riski anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (HR: 2.7; p=0.006). Buna karşılık asit inhibitör tedavisini alan hastalarda artmış bir risk tespit edilememiştir (p=0.63).[23]
KOAH’lı hastalarda GÖR ile ilgili yapılan çalışmalar oldukça fazla olmasına rağmen peptik ülser ile ilgili yapılmış çalışmalar nadirdir. İngiltere’de yapılan bir çalışmada peptik ülser prevalansının KOAH evrelerine göre arttığı tespit edilmiştir (Hafif KOAH: %21.4; orta KOAH: %42.4; ağır KOAH: %56.2). Peptik ülser varlığı ile FEV1 arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir. Helicobacter pylori serolojisi kontrol grubunda %23.5 iken KOAH’lı hastalarda %54.7 olarak saptanmıştır (p=0.026).[24]
Sonuç olarak, KOAH’lı hastalarda GÖR sıklığı artmıştır. GÖR, KOAH akut alevlenmeler için de anlamlı bir risk faktörüdür. Bu nedenle KOAH tedavisi sırasında hastalar GÖR varlığı açısından da değerlendirilmeli ve GÖR semptomları varlığında bronkodilatör tedavilerine uygun asit inhibitör tedavi de eklenmelidir.