Organizmanın çevre iletişiminin geri döndürülebilir bir biçimde geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi şeklinde tanımlanan uyku, vücudun temel ihtiyacıdır. Sağlıklı ve aktif bir gün geçirmek için gece yeterli süre ve kaliteli uyku gereklidir. Uyku kalitesi bazı akut ve kronik nedenlerle bozulur. Kronik nedenlerin birçoğu da kronik sistemik hastalıklardır. Yaşamımızın üçte birini uykuda geçirmemize rağmen, uyku ve uyku bozuklukları hakkındaki tıbbi bilgilerimiz son yıllara dayanmaktadır. Uyku sırasında hemen tüm sistemler dinlenirken, solunum sistemi üzerindeki yükün arttığı söylenebilir. Sağlıklı insanlarda da uyku sırasında solunum sistemi rezistansında artış, solunum hızı ve ritminde bozulma, reseptör duyarlılığında ve ventilasyonda azalma olur.[1] Sağlıklı kişilerde dahi uyku sırasında solunum sisteminde görülen bu olumsuz değişiklikler, obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarında daha belirgin olup mortalite ve morbiditede artışa neden olur.[2]
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ise tüm dünyada çok önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. KOAH sadece solunum semptomları ile sınırlı bir hastalık olmayıp, başta kardiyovasküler sistem olmak üzere tüm vücudu etkileyen sistemik bir hastalıktır. KOAH olgularında uyku sırasında, bronkospazm ve hava yolu rezistansından bağımsız olarak, gaz değişimi ve ventilasyon bozukluğu meydana gelir.[3] Bu bölümde, KOAH olgularında uykunun solunum fizyolojisi üzerine etkisi, bu hasta grubunda uykuda solunum bozukluklarının tanı ve tedavi yöntemleri tartışılmıştır.

Normal Uyku Yapısı ve Uykuda Solunum

Normal uyku hızlı göz hareketlerinin görüldüğü REM (rapid eye movement) ve bu göz hareketlerinin olmadığı NREM (Non-REM) olmak üzere 2 ana dönemde incelenir. NREM kendi içinde 3 dönemde incelenir. Toplam uyku süresinin %2–5’ini oluşturan NREM evre 1 uykuya geçiş aşamasıdır. NREM evre 2 yüzeyel uyku olup tüm uykunun %45–55’ini oluşturur. Derin uyku veya yavaş dalga uykusu olarak isimlendirilen NREM evre 3 ise uykunun %20–25’idir. Derin uyku büyüme hormonunun salgılandığı, çocuklarda büyüme gelişmenin, erişkinlerde ise hücre tamirinin gerçekleştiği uyku evresidir. REM uykusu tüm uykunun %20–25’ini oluşturur. REM uykusu rüyaların görüldüğü dönemdir. REM döneminde zihinsel dinlenmenin gerçekleştiği, bu dönemin hafıza ve öğrenme süreçlerinde önemli olduğu bildirilmiştir. Uykunun başlangıcından ilk REM dönemine kadar süre 90–120 dakika olup buna REM latansı denir. Gece boyunca 4–6 adet REM dönemi görülür. Gecenin ilk yarısında NREM, ikinci yarısında ise REM dönemleri gerek süre, gerekse sıklık açısından daha yoğundur.[4]
Uyanıklıkta solunum kontrolü istemli ve otonomik sistemler tarafından her ikisinin çalışması ile sağlanır. Uykuda ise istemli kontrol devre dışı kalır ve medulladaki otonomik sistem ritmik kontrolü sağlar. Uykuya dalma aşamasında NREM evre 1 ve 2’de solunum düzensizdir. Cheyne-Stokes benzeri solunum paterni ile tidal volüm sürekli değişkenlik gösterir. NREM evre 3’de solunum ritmi düzelir. REM döneminde ise solunum ritmi tekrar değişken hale gelir. Solunum ritmi açısından bakıldığında da REM dönemi paradoks özellik gösterir. Normal sağlıklı insanlarda uyku sırasında, dakika ventilasyonu ve karbondioksite ventilatuvar yanıt uykunun derinleşmesine paralel bir biçimde progresif olarak azalır. NREM döneminde tidal volüm azalması ile dakika ventilasyonu %5–10 azalır. REM döneminde ise solunum değişkendir. REM’de tidal volüm uyanıklık dönemine göre %15’den fazla azalır ve dakika ventilasyonu en düşük seviyesine iner. Böylece REM döneminde parsiyel karbondioksit (PaCO2) en yüksek seviyesine çıkar. Arter kanındaki oksijen seviyesinde (PaO2) ise çok ciddi bir düşüş görülmez.[5] Normal uykuda solunum Şekil 18.1’de özetlenmiştir.

KOAH Olgularında Uykuda Ventilasyon ve Nokturnal Oksijen Desatürasyonu

KOAH olgularında uyku sırasında solunum kontrolünde benzer değişiklikler olur. Ancak oluşan sonuçlar çok daha belirgindir. KOAH olgularında ventilasyondaki azalma daha belirgin PaCO2 yüksekliği ve daha derin hipoksemi ile sonuçlanır.[6] Nonhiperkapnik amfizemli KOAH olgularında yapılan çalışmalarda uyku sırasında fonksiyonel rezidüel kapasite ve solunum dakika sayısında azalma olmadığı ancak tidal volümdeki azalma ile dakika ventilasyonunun azaldığı bildirilmiştir.[7]

Dakika ventilasyonunda azalma

Tidal volüm azalması ise uyku sırasında üst solunum yolu rezistansının artması ve solunum kas gücünün azalması ile ilişkilendirilmiştir.
KOAH olgularında uyku sırasında oksijen desatürasyonu belirginleşir. Alveol hipoventilasyonu ve ventilasyon/perfüzyon dengesinin bozulması, uyku sırasında oluşan hipokseminin temel nedenleri olarak gösterilmektedir. Bunun dışında kemosensitivitenin azalması (hipoksi ve hiperkapniye solunum merkezi yanıtı), uyku sırasında üst solunum yolu rezistansında artış ve özellikle REM uykusunda solunum kas aktivitesinin azalması etkili olan diğer faktörlerdir. Hipokseminin en derin olduğu REM döneminde alveoler ventilasyondaki azalma %40 düzeyinde olup, PaO2 seviyesinde düşüşün 20 mmHg düzeyine kadar olabileceği bildirilmiştir.[8] Uyku sırasında oksijen seviyesinde düşüş maksimal egzersiz sırasında olan düşmenin 2 katı kadardır. Obez olmayan orta ve ağır KOAH olgularında REM döneminde oksijen desatürasyonu daha sık görülmektedir.[9] Bir başka çalışmada ise kronik bronşitin ön planda olduğu hiperkapnik KOAH olgularında, amfizemin ön planda olduğu nonhiperkapnik KOAH olgularına göre nokturnal oksijen desatürasyonunun daha sık görüldüğü saptanmıştır. Ancak bu çalışmada, olgulara polisomnografi yapılmadığından ve beden kitle indeksleri rapor edilmediği için eşlik eden obstrüktif uyku sendromu ve/veya obezite hipoventilasyon sendromu olasılığı da bulunmaktadır.[10] Egzersize bağlı hipoksisi olan KOAH olgularında nokturnal oksijen desatürasyonunun daha sık görüldüğü ileri sürülmüşse de,[11] egzersizde oksijen desatürasyonu ile nokturnal oksijen desatürasyonu arasında korelasyon olmadığını bildiren bir çalışmada mevcuttur.[12] KOAH olgularında nokturnal oksijen desatürasyonu nedenleri Tablo 18.1’de özetlenmiştir.
Nokturnal oksijen desatürasyonunun klinik sonuçları ile ilgili veriler ise kısıtlıdır. Uyku sırasında oksijen desatürasyonu olan KOAH olgularında ilerleyen dönemde uzun süreli oksijen tedavisi gereksiniminin daha fazla olduğu saptanmıştır.[13] Nokturnal oksijen desatürasyonu vücutta hemen tüm sistemler üzerine etkili olabilir. Hipoksinin yarattığı inflamasyondan en fazla kardiyovasküler sistem etkilenmektedir. Bunun dışında uyku kalitesi bozukluğu, nörolojik etkilenme ve hematolojik bazı etkiler görülebilir. KOAH olgularında görülebilen pulmoner hipertansiyon ve polisiteminin nokturnal oksijen desatürasyonu ile şiddetlenmesi mümkündür. KOAH olgularında ciddi pulmoner hipertansiyon sıklığı ile ilgili az sayıda veri bulunmaktadır. Bir çalışmada pulmoner arter basıncı 40 mmHg üzeri ciddi pulmoner hipertansiyon kabul edildiğinde, 998 KOAH olgusundan 27’sinde ciddi pulmoner hipertansiyon saptanmış, bu olguların 16’sında eşlik eden başka nedenler tespit edilmiş, sadece 11 olgu (%1.1) KOAH’a bağlı ciddi pulmoner hipertansiyon kabul edilmiştir. Ciddi pulmoner hipertansiyonlu KOAH olgularında karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ve arter kanındaki parsiyel oksijen seviyesinin daha düşük ve sürvinin daha kısa olduğu saptanmıştır.[14]
Gündüz hipoksemisi olmayan KOAH olgularında, nokturnal oksijen desatürasyonunun pulmoner arter basıncına ve polisitemiye etkisi ile ilgili veri ise bulunmamaktadır. Deneysel bir çalışmada, 4 hafta süre ile günde 2 saat %12 oksijene maruz bırakılan ratlarda anlamlı sağ kalp hipertrofisi geliştiği saptanmıştır.[15]
KOAH olgularında derin hipoksinin potansiyel bir etkisi ise kalp ritmi, koroner dolaşım ve miyokardın oksijenlenmesi üzerinedir. Ciddi hipoksemisi olan KOAH olgularında kardiyak aritmi sıklığının çok fazla olduğu saptanmıştır.

Koah'da nokturnal oksijen desatürasyonu nedenleri

Yine uyku sırasında koroner oksijenlenmenin bozulması ve aritmiler nedeni ile noktunal oksijen desatürasyonun kardiyak mortaliteyi artırabileceği bildirilmiştir.[16]

KOAH’da Uyku Kalitesi ve Uyku Bozuklukları

KOAH olguları öksürük, balgam, nefes darlığı, halsizlik gibi nedenler ile günlük aktivitelerinde değişiklik yaparlar. Bir kısım KOAH olgusunda bu değişiklikler sosyal izolasyona ve anksiyete, depresyon gibi psikolojik sorunlara neden olur. KOAH olgularının çoğunda anksiyete ve depresyon nedeni ile uyku kalitesinin de bozulduğu bildirilmiştir.[17]
KOAH olgularında uykuya dalma güçlüğü, uykuyu sürdürme güçlüğü ve gündüz uyku hali sık görülür. Özellikle orta ve ağır KOAH’lı yaşlı hastalarda sabah yorgunluğu ve erken uyanma sık görülen bulgulardır.[18] Ağır KOAH olgularında uyku sırasında artan öksürük, hırıltılı solunum ve nefes darlığı uyku kalitesini bozar. Klink ve ark.,[19] KOAH olgularının %39’unda insomni ve %12’sinde gündüz uyku hali olduğunu belirlemiştir. Cormick ve ark.[20] ise amfizemli hastalara kendi uyku kaliteleri ile ilgili fikrini sormuş, olguların %72’sinde gündüz uyku hali, %32’sinde gündüz konsantrasyon bozukluğu, %28’inde ise sabah erken uyanma semptomunun varlığı saptanmıştır. Özellikle uykunun REM döneminde artan nokturnal oksijen desatürasyonları, sık ‘arousal’lar oluşmasına ve uykunun bölünmesine neden olur. KOAH olgularında polisomnografi verileri uykunun ‘arousal’lar ve uyanmalar ile sıklıkla bölündüğünü, derin uyku ve REM döneminin azaldığını göstermektedir.[21] KOAH’ın ağırlık derecesi ne kadar fazla ve hipoksemi ne kadar belirgin ise uyku süresi ve REM periyodundaki kayıp o kadar fazladır. Evde oksijen tedavisinin uyku üzerine etkisinin ise minimal olduğu bildirilmiştir.[22] KOAH olgularında diğer bir komorbidite olan gastroözafagial reflüde uyku sırasında daha belirgindir. KOAH’da gastroözafagial reflününde uyku bölünmelerine katkıda bulunması mümkündür.
Nokturnal öksürük KOAH’da uyku kalitesini bozar. Sırtüstü yatış pozisyonunda yoğunlaşan bronşiyal sekresyonlar sık uyanmalar ile derin uykuya geçişi güçleştirerek uyku kalitesini bozarlar. KOAH’da uyku kalitesini etkileyebilecek diğer bir unsur ise tedavide kullanılan ilaçlardır. Tartışmalı olmakla beraber KOAH tedavisinde kullanılan metilksantinler, b2 agonistler ve kortikosteroidlerin uyku kalitesini bozabileceği bildirilmiştir.

KOAH – OSA (Overlap Sendromu)

KOAH’da nokturnal hipoksemi ve hipoventilasyon görülür. Ancak eşlik eden obezite ve/veya obstrüktif uyku apne sendromu (OSA) varlığında bu bulgular daha belirgin olarak ortaya çıkar.[23] KOAH ve OSA her ikisi de orta yaş erkek popülasyonda sık görülen hastalıklar olup bir arada görülmeleri de oldukça sıktır. Her iki hastalığın obezite, yaş, sigara gibi benzer risk faktörleri olup bir arada görülmeleri bu risk faktörleri ile ilişkilendirilmiştir. KOAH ve OSA birlikteliği sıklıkla overlap sendromu olarak isimlendirilir. Overlap sendromlu hastalarda sıklıkla predominant patern OSA olup apnelerin tedavi ile elimine edilmesi, gündüz hiperkapnisinin ve sağ ventrikül disfonksiyonunun düzelmesine katkı sağlar.[24] Tüm KOAH olguları dikkate alındığında olguların %6–11’inde OSA’nın eşlik ettiği bildirilmiştir.[25] Ağır KOAH’lı olgularda yapılan tarama çalışmaları, bu olguların %20’sinde eşlik eden OSA varlığını göstermektedir.[26] Uyku kalp sağlığı çalışması kardiyovasküler hastalıklar ile OSA arasındaki güçlü ilişkiyi göstermiştir.[27] Bu çalışmanın alt grup analizinde hafif KOAH olan ve olmayan olgular arasında OSA (AHİ>10) sıklığı açısından fark saptanmamıştır %22.3 ve %28.9). Hafif KOAH olgularında uyku kalitesi minimal etkilenir. Alkol kullanımı OSA semptomlarını kötüleştirir. Oysa ağır KOAH olguları dahi orta düzeyde alkol alımını iyi tolere eder. KOAH’lı bir olguda alkol alımı sonrası kötüleşen semptomların varlığında OSA açısından araştırma yapılması gereklidir.[28]
OSA olgularında da tanı konulmamış KOAH sıklığının oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir. Bir araştırmada bu oranın >%10 olabileceği bildirilmiştir.[29] Bu prospektif çalışmada, gündüz hava yolu obstrüksiyonu olan OSA olgularında olmayanlara göre arter kan gazında PaCO2’in daha yüksek, PaO2’in daha düşük olduğu ve pulmoner arter basıncının daha yüksek olduğu bildirilmiştir.
KOAH-OSA birlikteliğinin mortalite üzerine etkisi ile ilgili az veri bulunmaktadır. Ancak bu birlikteliğin daha derin oksijen desatürasyonları ile seyretmesi olasılıkla daha şiddetli inflamasyona ve sonuç olarak artmış kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye neden olabilir. Bu alanda yapılan prospektif bir çalışmada overlap sendromları olguların pozitif hava yolu basıncı tedavisine rağmen 5 yıllık sürvisinin, OSA olmayan KOAH’lı olgulara göre daha kötü olduğu saptanmıştır.[30]

Uyku Bozukluğu Araştırma Endikasyonları

KOAH’lı olgularda bir çok semptom ve bulgu klinisyenlerin OSA’dan şüphelenmesine neden olur ve tanısal araştırmalar gerektirir. OSA’nın genel popülasyonda ne kadar sık görüldüğü düşünülürse birçok semptom veya bulgunun, KOAH olgularında OSA araştırması için yeterli olacağı söylenebilir. Horlama, gündüz uyku hali, obezite veya anlamlı kilo alımı ve OSA’ya işaret eden fizik muayene bulguları birçok nokturnal solunum bozukluğunda görülebilir.[31]
KOAH olgularında aşağıdaki durumların varlığında OSA araştırılmalıdır:

  • Gündüz hiperkapni
  • Orta veya ağır gündüz hipoksemi
  • Pulmoner hipertansiyon
  • Sistemik hipertansiyon
  • Sol kalp yetmezliği

Özellikle spirometrisi stabil olmasına rağmen gündüz hipoksemisi ve/veya hiperkapnisi kötüleşen KOAH hastalarında mutlaka eşlik eden OSA açısından ayrıntılı değerlendirme gereklidir.[8]

Uykuda Solunum Bozuklukları Taraması

Pulse oksimetri yöntemi ile gece boyunca oksijen satürasyonu takibi uykuda solunum bozuklukları için kullanılabilecek bir tarama yöntemidir. Ayrıca KOAH olgularının uzun süreli oksijen tedavisi için değerlendirilmesi amacıyla da kullanılabilir. Bir çalışmada FEV1 değeri 1.5 L’nin altında olan KOAH olguları uyanıklıkta pulse oksimetri ile izlenmiş, yöntemin oksijen satürasyonu %92 sınır değer kabul edildiğinde evde oksijen tedavisi endikasyonu olan olguları gösterme konusunda sensitivitesi %100 ve spesifitesi %86 saptanmıştır.[32] Ancak gündüz pulse oksimetri takibi nokturnal hipoksemiyi göstermede iyi bir belirteç değildir. Her ne kadar bir çalışmada KOAH olgularında gece oksijen satürasyonunda ortalama %9 düşme olduğu vurgulanmışsa da, kişisel farklılıklar olması muhtemeldir.[33]
Klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda polisomnografi ve arter kan gazı gibi ileri incelemeler gereklidir. İdeal olan overlap sendromu şüphesi olan hastalarda polisomnografi ile birlikte gece boyunca end-tidal karbondioksit takibi yapılmasıdır.

KOAH’da Uyku Sorunlarının Tedavisi

KOAH olgularında uyku sorunlarının tedavisi geniş bir bakış açısı gerektirir. Hastanın solunumsal sorunları ve primer uyku sorunları açısından değerlendirilmesi gereklidir. Bazı hastalarda ise bu iki ana sorunun bir arada olabileceği ve birbirini etkileyebileceği akılda tutulmalıdır. Oksijen tedavisi, pozitif hava yolu basıncı uygulamaları, ilaçlar, farmakolojik olmayan yaklaşımlar ve uyku hijyeninin sağlanması temel tedavi yöntemleridir.
Optimal KOAH tedavisi uyku sorunlarının çözümünde çok önemlidir. Uyku kalitesini bozabilecek en sık neden KOAH semptomları olduğundan, öncelikle uyku sorgulaması yapılırken, KOAH semptomlarının uykuyu ne kadar etkilediği anlaşılmalıdır. Gece semptomlarının kontrolü uyku kalitesini düzeltir. Nokturnal oksijen desatürasyonu varsa mutlaka düzeltilmelidir. Belirgin persistan hipoksemisi olan (PaO2 KOAH’da kullanılan farmakolojik ajanların da uyku üzerine etkileri mevcuttur. Antikolinerjikler semptomları ve nokturnal oksijen desatürasyonunu azaltarak uyku kalitesini artırırlar. Teofilin ile ilgili veriler ise tartışmalıdır.[36] KOAH olgularında solunum merkezi depresyonu ile nokturnal hipoventilasyonu artırabilecek potansiyel etkilerinden dolayı benzodiazepinlerin kullanımı önerilmez.
Overlap sendromlu hastalarda, bir arada bulunan her iki hastalığın dikkate alınarak tedavinin düzenlenmesi gereklidir. KOAH veya OSAS’ın gözden kaçırılması ve sadece bir hastalık varmış gibi tedavi edilmesi ciddi komplikasyonları beraberinde getirir. Overlap sendromlu bir olgunun OSAS araştırılmadan sadece KOAH gibi tedavi edilmesi ve özellikle nokturnal oksijen uygulaması gece çok tehlikeli karbondioksit yükselmelerine neden olur. OSAS’lı bir olguda KOAH’ın saptanamaması ise OSAS’ın temel tedavi yöntemi olan PAP cihazlarının yanlış tercih edilmesine neden olur. OSAS tedavisinde kullanılan CPAP (continous positive airway pressure) cihazlarıyla uygulanan sürekli pozitif hava yolu basıncı yerine overlap sendromlu olgularda inspiryum ve ekspiryum basınçlarının bağımsız olarak ayarlanmasına olanak veren BPAP (bilevel positive airway pressure) tercih edilmelidir.[37]